Imię i nazwisko
Osoby składającej miejscowość, data……………………………….
oświadczenie
O Ś W I A D C Z E N I E
Członków rodziny o wysokości dochodu opodatkowanego podatkiem dochodowym od osób fizycznych uzyskanego w roku …………………………………………
Oświadczam, że w roku kalendarzowym ……………………………………………uzyskałam/em dochód opodatkowany podatkiem dochodowym na zasadach ogólnych
1. Przychód wyniósł ……………………………………………..…………….zł ………….gr;
2. dochód wyniósł ………………………………….……………………….. zł…………..gr;
3. dochód z zagranicy ………………………………………………….…….zł …………...gr;
4. podatek należny wyniósł ……………………………………...……….. zł………….gr;
5. składki na ubezpieczenie zdrowotne odliczone od podatku wyniosły…………. …………………… ……………..………zł………….gr;
6. składki na ubezpieczenie społeczne odliczone od dochodu wyniosły …………………………..….zł…………………...gr;
Jestem świadoma/y odpowiedzialności
karnej za złożenie fałszywego
oświadczenia
…………………………………………………………..
(data, podpis osoby składającej oświadczenie)