Napisano: 18 kwie 2012, 14:36
....................... , dnia ....................
O Ś W I A D C Z E N I E
Ja niżej podpisany/a ............................................. zam...................................
oświadczam ,że .......................................................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................
Uprzedzony/a o odpowiedzialności karnej z art.233 & 1 Kodeksu karnego
potwierdzam własnoręcznym podpisem prawdziwość powyższych danych.
........................................... .........................................
(podpis przyjmującego oświadczenie) (podpis składającego oświadczenie)