oświadczenie-urlop wychowawczy

[~***]

Sorka,że was tak męcze ale dzieki za pomoc
OŚWIADCZENIE


Dane osoby składającej oświadczenie:

Imię i Nazwisko......................................................................................
Adres zamieszkania ................................................................................
PESEL ...................................................................................................
NIP .......................................................................................................
Jestem świadomy(a) odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia, oświadczam, że:


jestem w stosunku pracy w ….............................................................................................................
pełna nazwa zakładu pracy

na czas nie określony/określony*od dnia …................................... do …........................................

na stanowisku ......................................................................................................................................

Oświadczam, że został mi udzielony urlop wychowawczy od .............................do .......................

na dziecko ..................................................................... urodzone .....................................................
imię i nazwisko
Zakład pracy znajduje się*/ nie znajduje się*/ w stanie likwidacji*/ upadłości*


Jestem świadomy(a) odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia, oświadcza, że jestem zgłoszona do ubezpieczeń społecznych z tytułu zatrudnienia w wyżej wymienionym zakładzie pracy od …................................................. roku.

Oświadczam, że w przypadku jakichkolwiek zmian mających wpływ na prawo do dodatku z tytułu opieki nad dzieckiem w okresie korzystania z urlopu wychowawczego poinformuję o tym organ wypłacający świadczenia rodzinne ( likwidacji zakładu pracy, rozwiązaniu umowy).

Do niniejszego oświadczenia dołączam kopię imiennego raportu miesięcznego (ZUS RMUA)
...........................................................
podpis osoby składającej oświadczenie

* niepotrzebne skreślić