Jaki wzór. Osoba pisze np. oświadczam, że nie mogę zwrócić karty ponieważ.... i tu podaje przyczynę np. zgubiłam, ukradziono mi, uległa zniszczeniu i to by było wszystko.
…………………………………… miejscowość, dnia…………………………..
nazwisko i imię wnioskodawcy
…………………………………….
adres zamieszkania
…………………………………….
OŚWIADCZENIE O BRAKU MOŻLIWOŚCI
ZWROTU KARTY DUŻEJ RODZINY
Oświadczam, że w związku z zagubieniem/skradzeniem*) nie mam możliwości zwrotu Karty Dużej Rodziny wydanej dla ………………………………………….…………………………………
nazwisko i imię członka rodziny wielodzietnej
Oświadczam, iż w dniu ………………….utraciłam/-em/członek rodziny utracił*) Ogólnopolską Kartę Dużej Rodziny wydaną dla:
……………………………………………………………………………………
(imię, nazwisko, pesel)
o numerze ………………………………………………
_____________________
*) niepotrzebne skreślić
Powodem utraty karty jest:
………………………………………………………………………………………………………………..…………………………………………………………
Oświadczam, iż z powodu w/w nie ma możliwości zwrotu Karty.
Oświadczam, że jestem świadomy(a) odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia.