Ośrodek Pomocy Społecznej w ...... na podstawie art. 23 a ust. 2 ustawy o świadczeniach rodzinnych zwraca się z prośbą o ustalenie, czy w sprawie Pani ............ mają zastosowanie przepisy o koordynacji systemów zabezpieczenia społecznego.
W przypadku ustalenia, iż w w/w sprawie zachodzi element koordynacji proszę o podanie od kiedy Pani............ podlega ustawodawstwu państwa, o którym mowa w ust. 1 w/w ustawy, w zakresie świadczeń rodzinnych w związku ze stosowaniem przepisów o koordynacji systemów zabezpieczenia społecznego.