wniosek na ZDO

  
Strona 1 z 1    [ Posty: 6 ]

Moderator: de Charette

Napisano: 08 maja 2014, 11:54

proszę o wklejenie tutaj wniosku o zasiłek dla opiekuna, będę bardzo wdzięczna, pozdrawiam
gocha80


Napisano: 08 maja 2014, 11:56

Nazwa organu właściwego prowadzącego
postępowanie w sprawie świadczeń rodzinnych


WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ZASIŁKU DLA OPIEKUNA

Część I
Dane osoby ubiegającej się o ustalenie prawa do zasiłku dla opiekuna
Imię Nazwisko …………………………………………..…………………………………………………………………..
Numer PESEL*) …………………………………..……………Data urodzenia………………………………….…
Stan cywilny ………………………………………….…….…..Obywatelstwo…………………………….………..
Miejsce zamieszkania……………………...………….……. Telefon…………………………….…………………
Miejscowość………………………………….………………… Kod pocztowy…………….…..…………………..
Ulica ………………………..Numer domu…………………. Numer mieszkania……………………………....

Wnoszę o ustalenie prawa do zasiłku dla opiekuna w związku z opieką nad:
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………….……
(imię i nazwisko)

Data urodzenia ..............................................................................
numer PESEL*) ............................................................................
Obywatelstwo ……………………………….………………………
Miejsce zamieszkania……………………….….…………………
Telefon....................................................................
*) W przypadku gdy nie nadano numeru PESEL należy podać numer dokumentu potwierdzającego
tożsamość.


Część II
1) Oświadczenie służące ustaleniu prawa do zasiłku dla opiekuna

Oświadczam, że: (właściwe podkreślić)
w okresie od dnia 1 lipca 2013 r. do dnia poprzedzającego dzień wejścia w życie ustawy oraz od dnia wejścia w życie ustawy:
□ nie podjąłem/nie podjęłam* zatrudnienia ani innej pracy zarobkowej,
□ byłem/byłam* zatrudniony, pracowałem/pracowałam* zarobkowo w okresie
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
□ sprawowałem/sprawowałam* opiekę nad osobą legitymującą się orzeczeniem o niepełnosprawności łącznie ze wskazaniami: konieczności stałej lub długotrwałej opieki lub pomocy innej osoby w związku ze znacznie ograniczoną możliwością samodzielnej egzystencji oraz konieczności stałego współudziału na co dzień opiekuna dziecka w procesie jego leczenia, rehabilitacji i edukacji, osobą legitymującą się orzeczeniem o znacznym stopniu niepełnosprawności.
□ nie sprawowałem/sprawowałam* opieki nad osobą jaj wymagającą w okresie
…………………………………………………………………………………………………
□ nie mam ustalonego prawa do emerytury, renty, renty rodzinnej z tytułu śmierci małżonka przyznanej w przypadku zbiegu prawa do renty rodzinnej i innego świadczenia emerytalno-rentowego, renty socjalnej, zasiłku stałego, nauczycielskiego świadczenia kompensacyjnego, zasiłku przedemerytalnego, świadczenia przedemerytalnego, świadczenia pielęgnacyjnego,
□ mam ustalone prawo do emerytury, renty, renty rodzinnej z tytułu śmierci małżonka przyznanej w przypadku zbiegu prawa do renty rodzinnej i innego świadczenia emerytalno-rentowego, renty socjalnej, zasiłku stałego, nauczycielskiego świadczenia kompensacyjnego, zasiłku przedemerytalnego, świadczenia przedemerytalnego, świadczenia pielęgnacyjnego w okresie
………………………………………………………………………………………….
□ nie legitymuję się orzeczeniem o znacznym stopniu niepełnosprawności,
□ jestem osobą spokrewnioną w pierwszym stopniu z osobą wymagającą opieki,
□ jestem osobą spokrewnioną w dalszej kolejności z osobą wymagającą opieki, zgodnie z przepisami ustawy z dnia 25 lutego 1964 r. – Kodeks rodzinny i opiekuńczy (Dz. U. Nr 9, poz. 59, z późn. zm) ciąży na mnie obowiązek opiekuńczy;
□ nie ma osoby spokrewnionej w pierwszym stopniu z osobą wymagającą opieki
□ jest osoba spokrewniona w pierwszym stopniu z osobą wymagającą opieki ale nie jest w stanie jej sprawować,
□ osoba wymagająca opieki pozostaje/nie pozostaje w związku małżeńskim, współmałżonek legitymuje się orzeczeniem o znacznym stopniu niepełnosprawności

Jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia.
……………..…………………………………………..
data i podpis osoby ubiegającej się

Część III
Dodatkowe oświadczenia dla osób ubiegających się o zasiłek dla opiekuna będących rolnikiem, małżonkiem rolnika lub domownikiem /w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 20 grudnia 1990 r. o ubezpieczeniu społecznym rolników (Dz. U. z 2013 r. poz. 1403, 1623 i 1650)/
Oświadczam, że w okresie od dnia 1 lipca 2013 r. do dnia poprzedzającego dzień wejścia w życie ustawy oraz od dnia wejścia w życie ustawy:
□ jestem rolnikiem, prowadzę gospodarstwo rolne od dnia ……………………………………………………………
□ zaprzestałem/zaprzestałam* prowadzenia gospodarstwa rolnego od dnia:………………………………….
□ jestem małżonkiem rolnika, domownikiem*, pracuję w gospodarstwie rolnym od dnia …………………………………………………………………………………….………….,
□ jestem małżonkiem rolnika, domownikiem*, zaprzestałem/zaprzestałam* prowadzenia gospodarstwa rolnego, wykonywania pracy w gospodarstwie rolnym od dnia …………………………….
Jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia
…………………………………………..
data i podpis osoby ubiegającej się

W przypadku zmian mających wpływ na prawo do zasiłku dla opiekuna, w szczególności
zaistnienia okoliczności wymienionych powyżej, osoba ubiegająca się jest zobowiązana
niezwłocznie powiadomić o tych zmianach podmiot realizujący świadczenia rodzinne.
Niepoinformowanie organu właściwego prowadzącego postępowanie w sprawie świadczeń
rodzinnych o zmianach, o których mowa powyżej, może skutkować powstaniem nienależnie
pobranych świadczeń rodzinnych, a w konsekwencji – koniecznością ich zwrotu.
..........................................................
(data, podpis osoby ubiegającej się)
Do wniosku dołączam następujące dokumenty:

1) ................................................................
2) ................................................................
3) ................................................................

Oświadczam, że jestem świadomy/świadoma odpowiedzialności karnej za złożenie
fałszywego oświadczenia.
……………….......……… ………………..................……………………………………...
(miejscowość, data) (podpis osoby ubiegającej się składającej oświadczenie)

Pouczenie
Art. 2.1. Zasiłek dla opiekuna przysługuje osobie, jeżeli decyzja o przyznaniu jej prawa do świadczenia pielęgnacyjnego wygasła z mocy prawa na podstawie art. 11 ust. 3 ustawy z dnia 7 grudnia 2012 r. o zmianie ustawy o świadczeniach rodzinnych oraz niektórych innych ustaw (Dz. U. poz. 1548 oraz z 2013 r. poz. 1557) z dniem 1 lipca 2013 r.
2. Zasiłek dla opiekuna przysługuje:
1) za okresy od dnia 1 lipca 2013 r. do dnia poprzedzającego dzień wejścia w życie
ustawy, w których osoba spełniała warunki do otrzymania świadczenia pielęgnacyjnego określone w ustawie z dnia 28 listopada 2003 r. o świadczeniach rodzinnych (Dz. U. z 2006 r. Nr 139, poz. 992, z późn. zm.2)) w brzmieniu obowiązującym w dniu 31 grudnia 2012 r.;
2) od dnia wejścia w życie ustawy, jeżeli osoba spełnia warunki do otrzymania świadczenia pielęgnacyjnego określone w ustawie z dnia 28 listopada 2003 r. o świadczeniach rodzinnych w brzmieniu obowiązującym w dniu 31 grudnia 2012 r.
Art. 3.1. W przypadku, gdy o zasiłek dla opiekuna ubiegają się rolnicy, małżonkowie rolników lub domownicy, w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 20 grudnia 1990 r. o ubezpieczeniu społecznym rolników (Dz. U. z 2013 r. poz. 1403, 1623 i 1650) świadczenie to przysługuje odpowiednio:
1) rolnikom w przypadku zaprzestania prowadzenia przez nich gospodarstwa rolnego;
2) małżonkom rolników lub domownikom w przypadku zaprzestania prowadzenia przez nich gospodarstwa rolnego albo wykonywania przez nich pracy w gospodarstwie rolnym.
2. Zaprzestanie prowadzenia gospodarstwa rolnego lub zaprzestanie wykonywania
pracy w gospodarstwie rolnym, o których mowa w ust. 1, potwierdza się stosownym oświadczeniem złożonym pod rygorem odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań. Składający oświadczenie jest obowiązany do zawarcia w nim klauzuli następującej treści: „Jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia.”. Klauzula ta zastępuje pouczenie organu o odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań.
W przypadku zmian mających wpływ na prawo do zasiłku dla opiekuna, osoba ubiegająca się jest zobowiązana niezwłocznie powiadomić o nich podmiot realizujący świadczenia rodzinne. Niepoinformowanie organu właściwego prowadzącego postępowanie w sprawie świadczeń rodzinnych o zmianach, o których mowa powyżej, może skutkować powstaniem nienależnie pobranych świadczeń rodzinnych, a w konsekwencji – koniecznością ich zwrotu.
Oświadczam, że zapoznałam/zapoznałem się z powyższym pouczeniem.

.................................................................................................................
(miejscowość, data i podpis osoby składającej wniosek)





taki wniosek krąży na forum, nie przeanalizowałam go jeszcze wiec nie podpisuje sie pod tym
Błogosławiony ten, co nie mając nic do powiedzenia, nie obleka tego faktu w słowa
Julian Tuwim
mała mii
Awatar użytkownika
Podinspektor
Posty: 1429
Od: 08 maja 2014, 9:26
lubelskie

Napisano: 08 maja 2014, 12:36

dziękuję za wklejenie :)

co myślicie o tym zdaniu:
Oświadczam, że: (właściwe podkreślić)
w okresie od dnia 1 lipca 2013 r. do dnia poprzedzającego dzień wejścia w życie ustawy oraz od dnia wejścia w życie ustawy:


może by po prostu napisać tak:
Oświadczam, że: (właściwe podkreślić)
w okresie od dnia 1 lipca 2013 r. do dnia dzisiejszego:

Po co to rozgraniczać na
do dnia poprzedzającego dzień wejścia w życie ustawy oraz od dnia wejścia w życie ustawy
?
gocha80

Napisano: 08 maja 2014, 23:04

czy ten wniosek jest dobry?
monia pyta

Napisano: 09 maja 2014, 7:08

monia opracuj sobie sama napewno bedzie lepszy
hk54

Napisano: 09 maja 2014, 7:53

a po to to rozgraniczać
Art. 7. 1. Ustalając prawo do zasiłku dla opiekuna za okres, o którym mowa w art. 2 ust. 2 pkt 2, organ, o którym mowa
w art. 5 ust. 1, zwraca się do kierownika ośrodka pomocy społecznej o przeprowadzenie rodzinnego wywiadu środowisko-
wego, na zasadach określonych w przepisach o pomocy społecznej, w celu potwierdzenia faktu sprawowania opieki przez
osobę ubiegającą się o zasiłek dla opiekuna.
2. Wywiad przeprowadza się w miejscu sprawowania opieki nad osobą niepełnosprawną
dla ciężko myślących tylko za ten okres- za okres, o którym mowa w art. 2 ust. 2 pkt 2,-
ulka88


  
Strona 1 z 1    [ Posty: 6 ]




NIE PRZEGAP WAŻNYCH INFORMACJI! POLUB NASZ PROFIL NA FACEBOOKU
[ ZAMKNIJ ]