Zwracasz się do kierownika GOPS i ty go podpisujesz
Na podstawie art. 23 ust. 4e ustawy o świadczeniach rodzinnych z dnia 28 listopada 2003 r. (Dz. U. z 2006 r. Nr 139, poz. 992 z późn. zm.) zwracam się z prośbą o przeprowadzenie rodzinnego wywiadu środowiskowego, o którym mowa w ustawie z dnia 12 marca o pomocy społecznej, u Pani …….... w celu weryfikacji okoliczności dotyczących spełniania warunków, o których mowa w art. 16a ustawy o świadczeniach rodzinnych, tj. weryfikacji prawa do specjalnego zasiłku opiekuńczego.