Na podstawie art.162 § 1 § 3 Kodeksu Postępowania Administracyjnego (Dz.U.Nr 98 poz.1071 z 2000r. z późniejszymi zmianami)
stwierdzam
Wygaśnięcie decyzji
Nr ......................................................................... z dnia ..................................
na podstawie której Pani ....................................................... zam............................................. uprawniona była do świadczenia z funduszu alimentacyjnego
Wygaśnięcie decyzji następuje od dnia ........................................... i spowodowane jest tym, że stała się ona bezprzedmiotowa ze względu na zgon dłużnika alimentacyjnego.