Stan cywilny ……………………………………………………………………………………
Obywatelstwo……………………………………………………………………………………
Miejsce zamieszkania
…………………………………………………………………………………………………..
Telefon
*) w przypadku cudzoziemców wpisać odpowiedni numer identyfikacji (numer paszportu)
Wnoszę o przyznanie jednorazowej zapomogi z tytułu urodzenia się dziecka:
Imię i nazwisko ………………………………………………………………………………
Data urodzenia ………………………………………………………………………………
PESEL*) …………………………………………………………………………………….
Obywatelstwo ………………………………………………………………………………..
Miejsce zamieszkania…………………………………………………………………………
*) w przypadku cudzoziemców wpisać odpowiedni numer identyfikacji (numer paszportu
Część II
Oświadczenie dotyczące ustalenia prawa do jednorazowej zapomogi
z tytułu urodzenia się dziecka
Oświadczam, że:
- powyższe dane są prawdziwe,
- zapoznałam/em się z warunkami uprawniającymi do jednorazowej zapomogi z tytułu urodzenia się dziecka,
- zamieszkuję na terenie tut. gminy,
- jednorazowa zapomoga z tytułu urodzenia się dziecka nie została wypłacona przez inną instytucję,
……………………………………………………………………………………
(data podpis osoby ubiegającej się )
POUCZENIE
Na podstawie art. 15b ust. 1 ustawy z dnia 28 listopada 2003roku o świadczeniach rodzinnych z tytułu urodzenia się żywego dziecka przyznaje się jednorazową zapomogę w wysokości 1000 zł na jedno dziecko.
Na podstawie art. 15 b ust.2 zapomoga, o której mowa w ust. 1 przysługuje ojcu lub matce albo opiekunowi prawnemu niezależnie od ich dochodów.
Na podstawie art. 15 b ust. 3 wniosek o wypłatę zapomogi składa się w terminie 12 miesięcy od dnia narodzin. Wniosek złożony po terminie właściwy organ pozostawia bez rozpoznania.