a może tak - Wzory pism

[~ania]

miejscowość, dn. ............................................................

OŚWIADCZENIE O UCZĘSZCZANIU DO SZKOŁY LUB SZKOŁY WYŻSZEJ

DANE OSOBY SKŁADAJĄCEJ OŚWIADCZENIE
Nazwisko imię / imiona

Data urodzenia / miejsce

PESEL
Adres zamieszkania/zameldowania

1. Oświadczam, że ............................................................................... ur. ............................................. w roku szkolnym 2011/2012 jest uczniem kl. ........... w szkole: ....................................................... ............................................................................................................................................................... w miejscowości .................................................................................................................................. .
2. Oświadczam, że ............................................................................... ur. ............................................. w roku szkolnym 2011/2012 jest uczniem kl. ........... w szkole: ....................................................... ............................................................................................................................................................... w miejscowości .................................................................................................................................. .
3. Oświadczam, że ............................................................................... ur. ............................................. w roku szkolnym 2011/2012 jest uczniem kl. ........... w szkole: ....................................................... ............................................................................................................................................................... w miejscowości .................................................................................................................................. .
na mocy art. 52 i 86 ustawy z dnia 25 marca 2011r. o ograniczeniu barier administracyjnych dla obywateli i przedsiębiorców (Dz.U. z 25 maja 2011 r. nr 106, poz. 622) oraz art. 23 ustawy z dnia 28 listopada 2003r. o świadczeniach rodzinnych ( Dz.U. z 2006 r. Nr 139, poz. 992, z późn. zm.)

Oświadczam, że :Jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia.*

............................................................................
czytelny podpis osoby składającej oświadczenie

*Art. 233 § 1 – Kto składając zeznania mające na celu służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności do lat 3.
§ 2 – Warunkiem odpowiedzialności jest, aby przyjmujący zeznanie, działając w zakresie swych uprawnień, uprzedził zeznającego o odpowiedzialności karnej za fałszywe zeznania lub odebrał od niego przyrzeczenie.