Ja mam taki wzór:
Na podstawie art. 104 ustawy z dnia 14 czerwca 1960r. - Kodeks postępowania administracyjnego (t.j. Dz. U. z 2024r. poz. 572) oraz na podstawie art. 4 ust. 9 pkt. 1 ustawy z dnia 23 maja 2024r. o bonie energetycznym oraz o zmianie niektórych ustaw celu ograniczenia cen energii elektrycznej, gazu ziemnego i ciepła systemowego (Dz. U. z 2024 r. poz. 859 ze zm.) oraz Zarządzenia Wójta Gminy .........Nr ....... z dnia 19 lipca 2024 r. w sprawie upoważnienia Kierownika Gminnego Ośrodka Pomocy Społecznej w .........do prowadzenia postępowań w sprawach dotyczących wypłaty bonu energetycznego po rozpatrzeniu wniosku Nr ....... złożonego dnia 2024-09-04, przez ......
ORZEKAM
odmówić Pani świadczenia w formie:
1. bon energetyczny, wnioskowany na ...... .
Powodem odmowy jest: przekroczone kryterium dochodowe
UZASADNIENIE
Wnioskiem z dnia 2024-09-04 zwrócił(a) się Pan(i)/ o przyznanie bonu energetycznego. W wyniku przeprowadzonego postępowania wyjaśniającego Gminny Ośrodek Pomocy Społecznej w .......ustalił, że wskazany przez Pana (-nią) przeciętny miesięczny dochód w rozumieniu art. 3 pkt 1 ustawy z dnia 28 listopada 2003 r. o świadczeniach rodzinnych (t.j. Dz.U. z 2024 r. poz. 323 i 858) wynosi ....... na osobę. Tym samym dochód ten przekracza ustawowe kryterium dochodowe, tzn. kwotę 1700,00 zł na osobę. W przedmiotowej sprawie nie znajdzie także zastosowania art. 2 ust. 2 ustawy o bonie energetycznym oraz o zmianie niektórych ustaw w celu ograniczenia cen energii elektrycznej, gazu ziemnego i ciepła systemowego. Przepis ten stanowi, że jeżeli wysokość przeciętnego dochodu za 2023r. na osobę przekraczała kwoty, o których mowa w ust. 1, bon energetyczny przysługuje w wysokości różnicy między kwotą bonu energetycznego, a kwotą, o którą został przekroczony przeciętny dochód za 2023 r. na osobę. Mając na uwadze okoliczność, że wnioskował(a) Pan(i) o przyznanie bonu energetycznego w podstawowej/podwyższonej wysokości, w przypadku gospodarstwa domowego składającego się z ..... osób, dodatek ten przysługiwałby w wysokości ...... Kwota przekroczenia kryterium dochodowego wynosi ...... co stanowi kwotę wyższą niż wysokość bonu energetycznego. Mając na uwadze powyższe, organ orzekł jak w sentencji niniejszej decyzji.
POUCZENIE
Od niniejszej decyzji służy prawo wniesienia odwołania do Samorządowego Kolegium Odwoławczego w ...... za pośrednictwem tutejszej Instytucji w terminie 14 dni od daty doręczenia.