decyzja o ubezp. zdrowotnym ze środków publicznych - Wzory pism

[~agutka]

witam, interesuje mnie wzór decyzji o ubezpieczeniu zdrowotnym ze środków publicznych. CZy bedzie ktoś życzliwy i wstawi wzór takowej decyzji . Z góry dziękuje

[~:)]

, dnia .. czerwca 2009 r.
GOPS.1520- /09
Pan
zam.

D E C Y Z J A
Na podstawie art. 104 § 1 i art. 108 § 1 ustawy z dnia 14 czerwca 1960 r. Kodeksu postępowania administracyjnego (Dz. U. z 2000 r. Nr 98, poz. 1071 z późn. zm.) w zw. z art. 7 ust. 2 i 3 oraz art. 54 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 roku o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanej ze środków publicznych (Dz. U. z 2004 r. Nr 210, poz. 2135) oraz art. 8 i 12 ustawy z dnia 12 marca 2004 r. o pomocy społecznej (Dz. U. Nr 115, poz. 728 z późn. zm.), po rozpatrzeniu wniosku złożonego dnia 15 czerwca 2009 r. przez Pana, zam. ,

orzekam

1) ustalić prawo do świadczeń opieki zdrowotnej:
Pana s. ,
zam. ,
PESEL
Nr dowodu osobistego
2) prawo do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych przysługuje przez okres 90 dni, tj. od dnia 15 czerwca 2009 r. do dnia 12 września 2009 r.
3) zgodnie z art. 108 § 1 ustawy z dnia 14 czerwca 1960r. Kodeksu postępowania administracyjnego (Dz. U. z 2000 r. Nr 98, poz. 1071 z późn. zm.) decyzji nadaje się rygor natychmiastowej wykonalności.

Uzasadnienie

Pan w dniu 15 czerwca 2009 r. zwrócił się ponownie z wnioskiem o przyznanie mu prawa do świadczeń opieki zdrowotnej. Z przeprowadzonego wywiadu środowiskowego ustalono, iż zainteresowany w dalszym ciągu ma problemy pooperacyjne z lewą nogą, gdzie rozpoznano spiralne nadnasadowe złamanie kości piszczelowej. Zainteresowany w okresie od 04.03.2009 r. do 25.03.2009 r. przebywał w Szpitalu Publicznym ZOL w na oddziale Ortopedyczno-Urazowym. W dniu 06 marca 2009 r. operacyjnie usunięto zespolenia i resekcję ogniska zakażenia. Założono opatrunek gipsowy i wypisano zainteresowanego do domu. Wnioskodawca poinformował, iż wymaga dalszego leczenia i w najbliższym czasie ma być ponowny zabieg na nogę.
Decyzją GOPS.1520-1/09 z dnia 04 marca 2009 r. zainteresowany miał przyznane świadczenie opieki zdrowotnej na okres od 02.03.2009 do 30.05.2009 r., obecnie nigdzie nie jest zgłoszony do ubezpieczenia zdrowotnego. W dalszym ciągu nie może się zarejestrować w Powiatowym Urzędzie Pracy w ......................jako osoba bezrobotna, ponieważ jest niezdolny do podjęcia jakiejkolwiek pracy. Nie posiada on żadnego dochodu ani nie nabył uprawnień do świadczeń zdrowotnych.
Prawo do świadczeń opieki zdrowotnej na podstawie niniejszej decyzji i zgodnie z art. 54 ust. 7 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanej ze środków publicznych przysługuje przez okres 90 dni chyba, że w tym okresie świadczeniobiorca zostanie objęty ubezpieczeniem zdrowotnym. Zainteresowany został poinformowany o konieczności zarejestrowania się w PUP po okresie rehabilitacji i natychmiastowego poinformowania o tym GOPS w ......... Świadczeniobiorca jest zobowiązany niezwłocznie poinformować Wójta Gminy ....... o zmianie w sytuacji dochodowej lub majątkowej wpływającej na podstawę do wydania decyzji. Biorąc powyższe pod uwagę zgodnie z art. 108 § 1 Kpa postanowiono jak w sentencji.
Pouczenie

Od niniejszej decyzji służy prawo wniesienia odwołania do Samorządowego Kolegium Odwoławczego w .................... za pośrednictwem Wójta Gminy .......w terminie 14 dni od daty doręczenia.

Otrzymują:
1. Pan
zam.
2. ................... Oddział Wojewódzki
Narodowego Funduszu Zdrowia

3. a/a

[~agutka]

dzięki wielkie