Na podstawie art. 2 pkt 7 lit. d, art. 23 ustawy z dnia 7 września 2007 r. o pomocy osobom uprawnionym do alimentów (t. j. Dz.U. z 2012 r., poz. 1228 z późn. zm.) oraz Rozporządzenia Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 7 lipca 2010 r. w sprawie sposobu i trybu postępowania, sposobu ustalania dochodu oraz wzorów wniosku, zaświadczeń i oświadczeń o ustalenie prawa do świadczeń z funduszu alimentacyjnego (Dz. U. z 2010 r. Nr 123, poz. 836 z późn. zm.), art. 108 ustawy z dnia 14 czerwca 1960 r. kodeks postępowania administracyjnego (t. j. Dz. U. z 2013 r., poz. 267 z późn. zm.) Kierownik Gminnego Ośrodka Pomocy Społecznej w ........ z upoważnienia Wójta Gminy .......... z dnia .......... roku nr........, po rozpatrzeniu sprawy Pani ........., zam. .................