....., dn. ………………………….
……………………………………..
……………………………………..
……………………………………..
(imię i nazwisko wnioskodawcy, adres zamieszkania)
Oświadczenie
dotyczy wniosku o wydanie duplikatu
(w przypadku braku możliwości zwrotu karty)
Oświadczam o braku możliwości zwrotu karty należącej do
…………………………………………………………………………………………..
(imię i nazwisko posiadacza karty)
w związku iż została zgubiona, skradziona lub w inny sposób utracona*.
Jestem świadomy/a* odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia.
*niepotrzebne skreślić
…………………………………………
(podpis wnioskodawcy)