Gminny Ośrodek Pomocy Społecznej ..........., dnia 01.07.2008r.
Ul. ..............
...................
URZĄD MARSZAŁKOWSKI
GOPS 818/31/2008
WOJEWÓDZTWA POMORSKIEGO
W .......... Ul. .................
.....................
W związku z podjęciem przez wnioskodawcę pracy w Wlk. Brytanii (tj. w państwie, wobec którego mają zastosowanie przepisy o koordynacji systemów zabezpieczenia społecznego), działając na podstawie art. 23a ust. 2 ustawy z dnia 28 listopada 2003 r. o świadczeniach rodzinnych (Dz. U. z 2006 r. Nr 139, poz. 992 z późn. zm.), Ośrodek Pomocy Społecznej w ....... prosi o ustalenie, czy w sprawie Pani ................., adres: ul. ......., ..............mają zastosowanie przepisy o koordynacji systemów zabezpieczenia społecznego, a także ustalenie czy Pan ................posiada uprawnienia do świadczeń rodzinnych w innym państwie w związku ze stosowaniem przepisów o koordynacji systemów zabezpieczenia społecznego.