Ja, niżej podpisana ……………., zam. ul. ……………, ……………, ur. …………nr PESEL……………, legitymująca się dowodem osobistym nr ………… wydanym przez ……………… oświadczam, iż wyrażam zgodę na ustanowienie mnie przedstawicielem ds. doręczeń dla osoby nieznanej z miejsca pobytu……………