Józefów, dnia …………….…………..
OŚWIADCZENIE
………………………………………….……….. urodzony w dniu ……...…….……….…..
(imię i nazwisko) (data urodzenia)
legitymujący się ……………..……………………. Seria …….…. Nr ….……….……….
wydanym przez …………………………………...………… w …………………………...
Pouczony o odpowiedzialności karnej przewidzianej w art. 233 KK za zeznanie danych niezgodnych z prawdą oświadczam co następuje:
.......................................................................................................................................................
Zeznając dodatkowo stwierdzam, że wszystkie dane podałem zgodnie ze stanem rzeczywistym.