Wydaje mi się, że nie ma tu co kombinować i po prostu: Oświadczam, iż zrzekam się prawa do wniesienia odwołania od decyzji Nr ..... z dnia ...... Ośrodka Pomocy Społecznej w ...... w sprawie ....... Data, podpis oświadczającego i tyle.
Nie wiem, czy nie pokusić się o dopisek:
Jestem świadomy, że po złożeniu zrzeczenia się prawa do wniesienia odwołania nie przysługuje mi prawo do złożenia odwołania od decyzji ani skargi do sądu administracyjnego.