
…………………………………………………………………
imię i nazwisko składającego oświadczenie
…………………………………………………………………
…………………………………………………………………
Adres zamieszkania
O ś w i a d c z e n i e
Ja, niżej podpisany/a legitymujący/a się dowodem osobistym ……………………………… wystawionym przez ………………………………….………….……… oświadczam, że:
1) Zaprzestałem/am prowadzenia gospodarstwa rolnego, którego jestem właścicielem/współwłaścicielem*
2) Zaprzestałem/am wykonywania pracy w gospodarstwie rolnym*
Gospodarstwo rolne prowadzi i wykonuje w nim prace Pan/i …………………………………………..(stopień pokrewieństwa) .......................................
Jednocześnie oświadczam, że nie jestem związany/a stosunkiem pracy z wyżej wymienionym rolnikiem.
Jestem świadomy/a odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia.
……………………………………… ….……………………………………….
Miejscowość i data Podpis składającego oświadczenie
* Należy wybrać