OPS._/2016 _, dnia 09.03.2017 r.
Wniosek o udostępnienie danych ze zbiorów danych osobowych
1. Wniosek do:
_
_
_
2. Wnioskodawca:
_
_
_
3. Podstawa prawna upoważniająca do pozyskania danych osobowych:
• art. 23 ust. 1 pkt 4 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. 2015. poz. 2135 z późn. zm.),
• art. 25 ust. 3 i art. 29 ust. 1 i 2 ustawy z dnia 28 listopada 2003 roku o świadczeniach rodzinnych (Dz. U. z 2016 r., poz. 1518 z późn. zm.).
4. Wskazania przeznaczone dla udostępnienia danych:
Ustalenie uprawnień do specjalnego zasiłku opiekuńczego na wniosek złożony przez Panią _ w związku z opieką nad matką Panią _.
5. Oznaczenie lub nazwa zbioru, z którego mają być udostępnione dane:
Imię i nazwisko:
_
Adres zamieszkania:
_
_
PESEL
_
6. Zakres żądanych informacji ze zbioru:
Proszę o przeprowadzenie wywiadu środowiskowego lub udzielenie informacji czy Pani_ na której ciąży obowiązek alimentacyjny zgodnie z przepisami ustawy z dnia 25 lutego 1964 r. kodeks rodzinny i opiekuńczy (Dz. U. z 2012 r. poz. 788 i 1529) jest w stanie sprawować opiekę nad niepełnosprawną matką Panią _ jako osoba spokrewniona w pierwszym stopniu.
………………………………
podpis, ew. pieczęć wnioskodawcy