Gminny Ośrodek
Pomocy Społecznej
w
Wniosek o wypłatę jednorazowego świadczenia pieniężnego
1) imię (imiona) i nazwisko: ………………………………………………..
………………………………………………………………………………
2) data urodzenia : …………………………………………………………..
3) obywatelstwo: …………………………………………………………….
4) płeć: ……………………………………………………………………….
5) rodzaj dokumentu stanowiącego podstawę przekroczenia granicy:
………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………..
6) seria i numer dokumentu stanowiącego podstawę przekroczenia granicy: ……………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………
7) informacja o dacie wjazdu na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej:
……………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………….
8) adres pobytu: ……………………………………………………………
………………………………………………………………………………..
9) dane kontaktowe, w tym numer telefonu lub adres poczty elektronicznej – o ile je posiada: …………………………………………..
…………………………………………………………………………………
10) numer PESEL: …………………………………………………………
…………………………………………………
Miejscowość / Data
...................... Podpis