Napisano: 20 sty 2012, 14:23
GOPS ŚR
WNIOSEK O UDOSTĘPNIENIE DANYCH ZE ZBIORU DANYCH OSOBOWYCH
1. Wniosek do:
Zakład Ubezpieczeń Społecznych
ul.
2. Wnioskodawca:
Gminny Ośrodek Pomocy Społecznej
3. Podstawa prawna upoważniająca do pozyskania danych albo wskazanie wiarygodnie uzasadniającej potrzeby posiadania danych w przypadku osób innych niż wymienione w art. 29 ust. 1 Ustawy o ochronie danych osobowych: art. 25 ust. 3 Ustawy o świadczeniach rodzinnych z dnia 28 listopada 2003roku (Dz. U. Z 2006 roku Nr 139 poz. 992 ze zmianami):
„Osoby otrzymujące świadczenia rodzinne, instytucje publiczne i organizacje pozarządowe są obowiązane do udzielenia, na żądanie organu właściwego, wyjaśnień oraz informacji co do okoliczności mających wpływ na prawo do świadczeń rodzinnych”.
4. Wskazanie przeznaczenia dla udostępnionych danych:
ustalenie uprawnień do odprowadzania składek emerytalno - rentowych
5. Oznaczenie lub nazwa zbioru, z którego mają pochodzić udostępnione dane:
okresy składowe oraz nieskładowe – kapitał początkowy
6. Zakres żądanych informacji ze zbioru:
Określenie okresów składowych oraz nieskładkowych wraz z informacją o przebiegu
ubezpieczenia (data kiedy upływa 20 letni okres składkowy i nieskładkowy)
7. Informacje umożliwiające wyszukanie w zbiorze żądanych danych:
Pani
PESEL: NIP:
zam.
Okresy zatrudnienia Pani
Lp.
Okres zatrudnienia
Miejsce zatrudnienia
Stanowisko
1.
2
Załączniki :
1. kwestionariusz dotyczący okresów składkowych i nieskładkowych
2. świadectwa pracy ( kopie ) :
3. Zaświadczeni z Urzędu Pracy w
4. zaświadczenie Gminnego Ośrodka Pomocy Społecznej w
Sporządziła:
Żmigród, dnia