potwierdzenie prawa do świadczeń opieki zdrowotnej - Pomoc społeczna (forum ogólne)

[ona1]

Witam, proszę o poradę co zrobić w następującej sytuacji: szpital wysłał do OPS wniosek o potwierdzenie prawa do świadczeń osobie, której udzielił pomocy w trybie nagłym. Przeprowadzono wywiad środowiskowy i ustalono iż dochodem rodziny jest dochód z działalności gospodarczej prowadzonej w formie ryczałtu. Strona oświadczyła jednakże, iż nie poda kwoty jaką uzyskała z tytułu tej działalności w miesiącu poprzedzającym złożenie wniosku. Z US pozyskano zaświadczenie o formie opodatkowania i informację że osoba nie rozliczyła się jeszcze za poprzedni rok. Co należy dalej zrobić w tej sytuacji, w jaki sposób zakończyć postępowanie?

[mamala]

A to nie jest tak,że w przypadku prowadzenia działalności gospodarczej, przedsiebiorca musi opłacać sobie składkę zdrowotną czyli ma inny tytuł do ubezpieczenia i nie możemy go wtedy ubezpieczyć na te 90 dni? Bez względu na dochód ?

[ona1]

ale w tym przypadku jest skonfliktowane małżeństwo, mąż prowadzi działalność a żona jest bez dochodu i to dla niej jest potwierdzenie

[Szarak]

Art.3 ust.2 pkt 5 ustawy o Świadczenia opieki zdrowotnej finansowane ze środków publicznych.
Ubezpieczonymi są także członkowie rodzin osób, o których mowa w ust. 1 pkt 1 i 3, zamieszkujący na terytorium państwa członkowskiego UE lub EFTA, lub Zjednoczonego Królestwa, jeżeli nie są osobami podlegającymi obowiązkowi ubezpieczenia zdrowotnego, o których mowa w art. 66 ust. 1, z zastrzeżeniem art. 66 ust. 2 i 3, ani nie są osobami uprawnionymi do świadczeń opieki zdrowotnej na podstawie przepisów o koordynacji;

Art.5 pkt 3) ustawy o Świadczenia opieki zdrowotnej finansowane ze środków publicznych.
członek rodziny - następujące osoby:
a) dziecko własne, dziecko małżonka, dziecko przysposobione, wnuka albo dziecko obce, dla którego ustanowiono opiekę, albo dziecko obce w ramach rodziny zastępczej lub rodzinnego domu dziecka, do ukończenia przez nie 18 lat, a jeżeli uczy się dalej w szkole lub odbywa kształcenie w uczelni lub szkole doktorskiej - do ukończenia 26 lat, natomiast jeżeli posiada orzeczenie o znacznym stopniu niepełnosprawności lub inne traktowane na równi - bez ograniczenia wieku,
b) małżonka,
c) wstępnych pozostających z ubezpieczonym we wspólnym gospodarstwie domowym;

Art.67 ust. 3 ww. ustawy
Osoba podlegająca obowiązkowi ubezpieczenia zdrowotnego, z wyłączeniem osoby wskazanej w art. 66 ust. 1 pkt 1 lit. ba, ma obowiązek zgłosić do ubezpieczenia zdrowotnego członków rodziny, o których mowa w art. 3 ust. 2 pkt 5 i 6. Osoby, które nie zgłaszają się do ubezpieczenia zdrowotnego same, informują podmiot właściwy do dokonania zgłoszenia do ubezpieczenia zdrowotnego o członkach rodziny podlegających zgłoszeniu do ubezpieczenia zdrowotnego, w terminie 7 dni od dnia zaistnienia okoliczności powodujących konieczność dokonania zgłoszenia. Członkowie rodziny uzyskują prawo do świadczeń opieki zdrowotnej od dnia zgłoszenia do ubezpieczenia zdrowotnego.

Art.66 ust.1 pkt 1) lit. c. ustawy
Obowiązkowi ubezpieczenia zdrowotnego podlegają: osoby spełniające warunki do objęcia ubezpieczeniami społecznymi lub ubezpieczeniem społecznym rolników, które są:
osobami prowadzącymi działalność pozarolniczą lub osobami z nimi współpracującymi, z wyłączeniem osób, które zawiesiły wykonywanie działalności gospodarczej na podstawie przepisów ustawy z dnia 6 marca 2018 r. - Prawo przedsiębiorców (Dz. U. z 2021 r. poz. 162 i 2105 oraz z 2022 r. poz. 24, 974 i 1570) lub przepisów o ubezpieczeniach społecznych lub ubezpieczeniu społecznym rolników,

Art.193 pkt 1 a) cyt. ustawy, kto nie dokonuje w terminie zgłoszenia do ubezpieczenia zdrowotnego lub wyrejestrowania z ubezpieczenia zdrowotnego, - podlega karze grzywny.

[ona1]

ok, jednakże mąż nie wyraża zgody na zgłoszenia żony do ubezpieczenia, więc co teraz?

[Ten z Łopieki]

W takim przypadku należy złożyć do organu, który jest oskarżycielem publicznym we wszystkich sprawach o wykroczenia, czyli Policji - zawiadomienie o popełnieniu przez małżonka wykroczenia, o którym mowa w art. 193 – w związku z art. 67 ust. 3 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz.U.2022.2561 z późn. zm.), polegającego na tym, że mając taki obowiązek – nie zgłasza członka rodziny do ubezpieczenia zdrowotnego.

[ona1]

Dziękuję za podpowiedź, tak się jeszcze tylko zastanawiam czy można w jakiś sposób samodzielnie ustalić dochód klienta z tytułu prowadzenia działalności gosp w formie ryczałtu?

[Ten z Łopieki]

Zgodnie z art. 8 ust. 5 ustawy z dnia 12 marca 2004 r. o pomocy społecznej (Dz.U.2021.2268 z późn. zm.) - w stosunku do osób prowadzących pozarolniczą działalność gospodarczą opodatkowaną na zasadach określonych w przepisach o zryczałtowanym podatku dochodowym od niektórych przychodów osiąganych przez osoby fizyczne – za dochód przyjmuje się kwotę zadeklarowaną w oświadczeniu tej osoby.

Art. 8 ust. 8 uops - wysokość dochodu z pozarolniczej działalności gospodarczej w przypadku prowadzenia działalności na zasadach określonych w przepisach o zryczałtowanym podatku dochodowym od niektórych przychodów osiąganych przez osoby fizyczne ustala się na podstawie zaświadczenia wydanego przez naczelnika właściwego urzędu skarbowego zawierającego informację o formie opodatkowania oraz na podstawie dowodu opłacenia składek w Zakładzie Ubezpieczeń Społecznych.

Brak współpracy członka gospodarstwa domowego nie zwalnia organu pomocy społecznej z obowiązku dokonania ustaleń we własnym zakresie i wydania decyzji dot. świadczeń opieki zdrowotnej za wskazany przez szpital okres ani nie daje podstaw do odmowy np. na brak współpracy. Zatem trzeba kombinować i nie wszystko będzie do końca idealnie zgodne z ustawą, ale można to uzasadnić (i udokumentować) negatywną postawą członka rodziny. Zaświadczenie z US już masz, więc następnie proponuję wyciągnąć z ZUS potwierdzenie i wysokość opłaconych składek (od jakiej kwoty) za miesiąc poprzedzający (Tak: Adam lisowski [w:] „Ustawa o pomocy społecznej. Komentarz”, praca zbiorowa, Wyd. C.H.Beck, W-wa 2019 r., str. 40 -41) i na tej podstawie spróbować ustalić – wyliczyć sobie wysokość dochodu z działalności.

[ona1]

Bardzo dziękuję za wyczerpującą odpowiedz:) tak spróbujemy zrobić