starostwo

[~M]

WZÓR ZATRZYMANIA PRAWA JAZDY

[~Kasia]

Data


Znak
Starostwo Powiatowe



WNIOSEK

o zatrzymanie dokumentu prawa jazdy dłużnika alimentacyjnego

.
Wójt Gminy ……………….. jako organ właściwy dłużnika działając na podstawie art. 5 ust. 3 pkt. 2 ustawy z dnia 7 września 2007 r. o pomocy osobom uprawnionym do alimentów (Dz. U. z 2009 r. Nr 1, poz. 7 z późn. zm.) wnosi o:

- zatrzymanie dokumentu prawa jazdy Pana ………………. PESEL: ………………, zam. ……………………………. ze względu na złożenie wniosku o ściganie czynu noszącego znamiona przestępstwa opisanego w art. 209 § 1 k.k., polegającego na uporczywym uchylaniu się przez dłużnika alimentacyjnego od ciążącego na nim obowiązku alimentacyjnego przez niełożenie na utrzymanie osób najbliższych: ……………………..
Mające powyższe na względzie uważam rzeczony wniosek za całkowicie zasadny i godny uwzględnienia.

Decyzją numer ……………………… r. Miejski Ośrodek Pomocy Społecznej w ………………………. przyznał uprawnionym: ………………… świadczenie z funduszu alimentacyjnego na okres 01.04.2009-30.09.2009 w kwocie ………….. zł miesięcznie.
Zaległość dłużnika alimentacyjnego zgodnie z zaświadczeniem od Komornika Sądowego przy Sądzie Rejonowym w …………………… z tytułu:
- wypłaconych zaliczek alimentacyjnych wynosi …………. zł
- należności wierzyciela alimentacyjnego wynosi …………. zł
- należności likwidatora funduszu alimentacyjnego powstałe z tytułu świadczeń alimentacyjnych wypłaconych przed dniem 1 maja 2004 r. wynosi ………………..zł

Niniejszym uważam rzeczony wniosek za całkowicie zasadny i godny uwzględnienia.



Otrzymują:
1. Adresat
2. a/a