miejscowość, data
adresat
Decyzja nr 000/12
Na podstawie art. 30 ust. 9 ustawy o ŚR i art. 104 KPA
Wójt/Burmistrz/Prezydent - nazwa organu
na wniosek
umarza Pani X.Y. w całości kwotę nienależnie pobranego /czego/ wraz z odsetkami, określoną decyzją Wójt/Burmistrz/Prezydent nr z dnia
Na zasadzie art. 107 par. 4 KPA odstępuje się od uzasadnienia decyzji, gdyż w całości uwzględniono żądanie strony.
podpis
Pouczenie:
Od niniejszej decyzji stronie przysługuje odwołanie do SKO w w terminie 14 dni od dnia doręczenia niniejszej decyzji. Odwołanie należy wnieść za pośrednictwem Wójt/Burmistrz/Prezydent.