prawdobodobne DA przebywa w zakładzie karnym tylko nie wiem gdzie w jakiej miejscowości, do jakiej instytucji moge wystapic o ustalenie miejsca pobytu DA w zk
MINISTERSTWO SPRAWIEDLIWOŚCI
KRAJOWY REJESTR KARNY
Data wpływu
Nazwa i adres podmiotu kierującego
zapytanie oraz numer urządzenia
służącego do automatycznego
odbioru informacji
znak opłaty
Data wystawienia .....................................................
ZAPYTANIE O UDZIELENIE INFORMACJI O OSOBIE *)
Numer PESEL
Numer paszportu albo innego dokumentu
stwierdzającego tożsamość **)
1. Nazwisko rodowe ............................................................................................................................................................................
2. Nazwisko ( w tym przybrane )..........................................................................................................................................................
3. Imiona ...........................................................................................................................................................................................
4. Imię ojca ........................................................... 5. Imię matki ....................................................................................................
6. Data urodzenia ................................................. 7. Nazwisko rodowe matki ...............................................................................
8. Miejsce urodzenia .............................................. 9. Obywatelstwo ...............................................................................................
10. Miejsce zamieszkania .......................................................................................................................................................................
11. Wskazanie postępowania, w związku z którym zachodzi potrzeba uzyskania informacji o osobie ...............................................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................................................
12. Rodzaj danych , które mają być przedmiotem informacji o osobie:
1. Kartoteka Karna
2. Kartoteka Nieletnich
X 3. Kartoteka Osób Pozbawionych Wolności oraz Poszukiwanych Listem Gończym***)
13. Zakres danych, które mają być przedmiotem informacji o osobie ..................................................................................................
...............................................
(podpis osoby uprawnionej)
***) Dane osobowe należy podać wyłącznie na podstawie dokumentów stwierdzających tożsamość.
***) Należy wypełnić w przypadku, gdy zapytanie dotyczy osoby nieposiadającej numeru PESEL.
***) W punkcie 12 należy wstawić X w odpowiednim kwadracie.