wniosek na ZDO - Świadczenia rodzinne

[gocha80]

proszę o wklejenie tutaj wniosku o zasiłek dla opiekuna, będę bardzo wdzięczna, pozdrawiam

[mała mii]

Nazwa organu właściwego prowadzącego
postępowanie w sprawie świadczeń rodzinnych


WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ZASIŁKU DLA OPIEKUNA

Część I
Dane osoby ubiegającej się o ustalenie prawa do zasiłku dla opiekuna
Imię Nazwisko …………………………………………..…………………………………………………………………..
Numer PESEL*) …………………………………..……………Data urodzenia………………………………….…
Stan cywilny ………………………………………….…….…..Obywatelstwo…………………………….………..
Miejsce zamieszkania……………………...………….……. Telefon…………………………….…………………
Miejscowość………………………………….………………… Kod pocztowy…………….…..…………………..
Ulica ………………………..Numer domu…………………. Numer mieszkania……………………………....

Wnoszę o ustalenie prawa do zasiłku dla opiekuna w związku z opieką nad:
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………….……
(imię i nazwisko)

Data urodzenia ..............................................................................
numer PESEL*) ............................................................................
Obywatelstwo ……………………………….………………………
Miejsce zamieszkania……………………….….…………………
Telefon....................................................................
*) W przypadku gdy nie nadano numeru PESEL należy podać numer dokumentu potwierdzającego
tożsamość.


Część II
1) Oświadczenie służące ustaleniu prawa do zasiłku dla opiekuna

Oświadczam, że: (właściwe podkreślić)
w okresie od dnia 1 lipca 2013 r. do dnia poprzedzającego dzień wejścia w życie ustawy oraz od dnia wejścia w życie ustawy:
□ nie podjąłem/nie podjęłam* zatrudnienia ani innej pracy zarobkowej,
□ byłem/byłam* zatrudniony, pracowałem/pracowałam* zarobkowo w okresie
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
□ sprawowałem/sprawowałam* opiekę nad osobą legitymującą się orzeczeniem o niepełnosprawności łącznie ze wskazaniami: konieczności stałej lub długotrwałej opieki lub pomocy innej osoby w związku ze znacznie ograniczoną możliwością samodzielnej egzystencji oraz konieczności stałego współudziału na co dzień opiekuna dziecka w procesie jego leczenia, rehabilitacji i edukacji, osobą legitymującą się orzeczeniem o znacznym stopniu niepełnosprawności.
□ nie sprawowałem/sprawowałam* opieki nad osobą jaj wymagającą w okresie
…………………………………………………………………………………………………
□ nie mam ustalonego prawa do emerytury, renty, renty rodzinnej z tytułu śmierci małżonka przyznanej w przypadku zbiegu prawa do renty rodzinnej i innego świadczenia emerytalno-rentowego, renty socjalnej, zasiłku stałego, nauczycielskiego świadczenia kompensacyjnego, zasiłku przedemerytalnego, świadczenia przedemerytalnego, świadczenia pielęgnacyjnego,
□ mam ustalone prawo do emerytury, renty, renty rodzinnej z tytułu śmierci małżonka przyznanej w przypadku zbiegu prawa do renty rodzinnej i innego świadczenia emerytalno-rentowego, renty socjalnej, zasiłku stałego, nauczycielskiego świadczenia kompensacyjnego, zasiłku przedemerytalnego, świadczenia przedemerytalnego, świadczenia pielęgnacyjnego w okresie
………………………………………………………………………………………….
□ nie legitymuję się orzeczeniem o znacznym stopniu niepełnosprawności,
□ jestem osobą spokrewnioną w pierwszym stopniu z osobą wymagającą opieki,
□ jestem osobą spokrewnioną w dalszej kolejności z osobą wymagającą opieki, zgodnie z przepisami ustawy z dnia 25 lutego 1964 r. – Kodeks rodzinny i opiekuńczy (Dz. U. Nr 9, poz. 59, z późn. zm) ciąży na mnie obowiązek opiekuńczy;
□ nie ma osoby spokrewnionej w pierwszym stopniu z osobą wymagającą opieki
□ jest osoba spokrewniona w pierwszym stopniu z osobą wymagającą opieki ale nie jest w stanie jej sprawować,
□ osoba wymagająca opieki pozostaje/nie pozostaje w związku małżeńskim, współmałżonek legitymuje się orzeczeniem o znacznym stopniu niepełnosprawności

Jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia.
……………..…………………………………………..
data i podpis osoby ubiegającej się
 
Część III
Dodatkowe oświadczenia dla osób ubiegających się o zasiłek dla opiekuna będących rolnikiem, małżonkiem rolnika lub domownikiem /w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 20 grudnia 1990 r. o ubezpieczeniu społecznym rolników (Dz. U. z 2013 r. poz. 1403, 1623 i 1650)/
Oświadczam, że w okresie od dnia 1 lipca 2013 r. do dnia poprzedzającego dzień wejścia w życie ustawy oraz od dnia wejścia w życie ustawy:
□ jestem rolnikiem, prowadzę gospodarstwo rolne od dnia ……………………………………………………………
□ zaprzestałem/zaprzestałam* prowadzenia gospodarstwa rolnego od dnia:………………………………….
□ jestem małżonkiem rolnika, domownikiem*, pracuję w gospodarstwie rolnym od dnia …………………………………………………………………………………….………….,
□ jestem małżonkiem rolnika, domownikiem*, zaprzestałem/zaprzestałam* prowadzenia gospodarstwa rolnego, wykonywania pracy w gospodarstwie rolnym od dnia …………………………….
Jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia
…………………………………………..
data i podpis osoby ubiegającej się

W przypadku zmian mających wpływ na prawo do zasiłku dla opiekuna, w szczególności
zaistnienia okoliczności wymienionych powyżej, osoba ubiegająca się jest zobowiązana
niezwłocznie powiadomić o tych zmianach podmiot realizujący świadczenia rodzinne.
Niepoinformowanie organu właściwego prowadzącego postępowanie w sprawie świadczeń
rodzinnych o zmianach, o których mowa powyżej, może skutkować powstaniem nienależnie
pobranych świadczeń rodzinnych, a w konsekwencji – koniecznością ich zwrotu.
..........................................................
(data, podpis osoby ubiegającej się)
Do wniosku dołączam następujące dokumenty:

1) ................................................................
2) ................................................................
3) ................................................................

Oświadczam, że jestem świadomy/świadoma odpowiedzialności karnej za złożenie
fałszywego oświadczenia.
……………….......……… ………………..................……………………………………...
(miejscowość, data) (podpis osoby ubiegającej się składającej oświadczenie)

Pouczenie
Art. 2.1. Zasiłek dla opiekuna przysługuje osobie, jeżeli decyzja o przyznaniu jej prawa do świadczenia pielęgnacyjnego wygasła z mocy prawa na podstawie art. 11 ust. 3 ustawy z dnia 7 grudnia 2012 r. o zmianie ustawy o świadczeniach rodzinnych oraz niektórych innych ustaw (Dz. U. poz. 1548 oraz z 2013 r. poz. 1557) z dniem 1 lipca 2013 r.
2. Zasiłek dla opiekuna przysługuje:
1) za okresy od dnia 1 lipca 2013 r. do dnia poprzedzającego dzień wejścia w życie
ustawy, w których osoba spełniała warunki do otrzymania świadczenia pielęgnacyjnego określone w ustawie z dnia 28 listopada 2003 r. o świadczeniach rodzinnych (Dz. U. z 2006 r. Nr 139, poz. 992, z późn. zm.2)) w brzmieniu obowiązującym w dniu 31 grudnia 2012 r.;
2) od dnia wejścia w życie ustawy, jeżeli osoba spełnia warunki do otrzymania świadczenia pielęgnacyjnego określone w ustawie z dnia 28 listopada 2003 r. o świadczeniach rodzinnych w brzmieniu obowiązującym w dniu 31 grudnia 2012 r.
Art. 3.1. W przypadku, gdy o zasiłek dla opiekuna ubiegają się rolnicy, małżonkowie rolników lub domownicy, w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 20 grudnia 1990 r. o ubezpieczeniu społecznym rolników (Dz. U. z 2013 r. poz. 1403, 1623 i 1650) świadczenie to przysługuje odpowiednio:
1) rolnikom w przypadku zaprzestania prowadzenia przez nich gospodarstwa rolnego;
2) małżonkom rolników lub domownikom w przypadku zaprzestania prowadzenia przez nich gospodarstwa rolnego albo wykonywania przez nich pracy w gospodarstwie rolnym.
2. Zaprzestanie prowadzenia gospodarstwa rolnego lub zaprzestanie wykonywania
pracy w gospodarstwie rolnym, o których mowa w ust. 1, potwierdza się stosownym oświadczeniem złożonym pod rygorem odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań. Składający oświadczenie jest obowiązany do zawarcia w nim klauzuli następującej treści: „Jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia.”. Klauzula ta zastępuje pouczenie organu o odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań.
W przypadku zmian mających wpływ na prawo do zasiłku dla opiekuna, osoba ubiegająca się jest zobowiązana niezwłocznie powiadomić o nich podmiot realizujący świadczenia rodzinne. Niepoinformowanie organu właściwego prowadzącego postępowanie w sprawie świadczeń rodzinnych o zmianach, o których mowa powyżej, może skutkować powstaniem nienależnie pobranych świadczeń rodzinnych, a w konsekwencji – koniecznością ich zwrotu.
Oświadczam, że zapoznałam/zapoznałem się z powyższym pouczeniem.

.................................................................................................................
(miejscowość, data i podpis osoby składającej wniosek)





taki wniosek krąży na forum, nie przeanalizowałam go jeszcze wiec nie podpisuje sie pod tym

[gocha80]

dziękuję za wklejenie

co myślicie o tym zdaniu:

Oświadczam, że: (właściwe podkreślić)
w okresie od dnia 1 lipca 2013 r. do dnia poprzedzającego dzień wejścia w życie ustawy oraz od dnia wejścia w życie ustawy:

może by po prostu napisać tak:
Oświadczam, że: (właściwe podkreślić)
w okresie od dnia 1 lipca 2013 r. do dnia dzisiejszego:

Po co to rozgraniczać na

do dnia poprzedzającego dzień wejścia w życie ustawy oraz od dnia wejścia w życie ustawy

?

[monia pyta]

czy ten wniosek jest dobry?

[hk54]

monia opracuj sobie sama napewno bedzie lepszy

[ulka88]

a po to to rozgraniczać
Art. 7. 1. Ustalając prawo do zasiłku dla opiekuna za okres, o którym mowa w art. 2 ust. 2 pkt 2, organ, o którym mowa
w art. 5 ust. 1, zwraca się do kierownika ośrodka pomocy społecznej o przeprowadzenie rodzinnego wywiadu środowisko-
wego, na zasadach określonych w przepisach o pomocy społecznej, w celu potwierdzenia faktu sprawowania opieki przez
osobę ubiegającą się o zasiłek dla opiekuna.
2. Wywiad przeprowadza się w miejscu sprawowania opieki nad osobą niepełnosprawną
dla ciężko myślących tylko za ten okres- za okres, o którym mowa w art. 2 ust. 2 pkt 2,-