wzór do ZUS - Wzory pism

[~anielka]

czy posiadcie Państwo jakiś wzór pisma do ZUS celem ustalenia okresów składkowych dla osoby która składa wniosek na świadczenie pielęgnacyjne? Proszę o wsparcie.

[~Maria K]

GOPS .............. ................ dnia 27 czerwca 2007 r.


Zakład Ubezpieczeń Społecznych
w ........................................


WNIOSEK
o ustalenie okresów składkowych i nie składkowych
oraz o przebiegu ubezpieczenia

Informacja jest potrzebna dla : Gminnego Ośrodka Pomocy Społecznej w .........................

w celu wyznaczenia okresów, za jakie będzie opłacana
składka na ubezpieczenie społeczne z tytułu prawa do
świadczenia pielęgnacyjnego.

I. DANE UBEZPIECZONEGO

1. Nazwisko i imię ..................... z pierwszego małżeństwa

2. Nazwisko rodowe
3. Data urodzenia
4. NIP
5. PESEL
6. Aktualny adres zamieszkania
i adres do korespondencji

II. OKRESY UBEZPIECZENIA

od 25.07.1980 r. do 15.04.1992 r. - praca w pełnym wymiarze czasu pracy na
stanowisku kucharki - pracodawca w ..................

od 01.04.1992 r. do 30.06.1997 r. - ubezpieczenie w KRUS
od 01.01.2006 r. do nadal. - świadczenie pielęgnacyjne / świadczenie jest
uzależnione od dochodu rodziny i jest ustalane
na okres zasiłkowy od 01.09.2007 r. do 31.08.2008 r./

Pani .................... od 01.01.2006 r. na podstawie ustawy o świadczeniach rodzinnych nabyła prawo do świadczenia pielęgnacyjnego z GOPS w ..........., tym samym podlega od tego dnia ubezpieczeniu emerytalno-rentowemu - składkę do ZUS odprowadza tut. GOPS. Niniejszy wniosek składamy w celu uzyskania informacji przez jaki okres czasu należy opłacać składkę za w/w ubezpieczoną. Organ właściwy jest w posiadaniu kopii następujących dokumentów: zaświadczenie o zatrudnieniu i wynagrodzeniu, zaświadczenie z KRUS, dowód osobisty ubezpieczonej. Prosimy o wskazanie innych niezbędnych dokumentów koniecznych wg ZUS do powyższego ustalenia.

Otrzymują:
1. adresat
2. a/a
do wiadomości: ...................................