wzór druku ZDO - Świadczenia rodzinne

[~Gośka]

Proszę was bardzo o wrzcucenie linka do wzoru wniozsko o zdo z innych ops/urzędów może ktoś już wrzucił na BIP.

[aga2385]

Nazwa organu właściwego
prowadzącego postępowanie
w sprawie świadczeń rodzinnych

WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ZASIŁKU DLA OPIEKUNA
przysługującego na podstawie ustawy z dnia 4 kwietnia 2014 r. o ustaleniu i wypłacie
zasiłków dla opiekunów (Dz. U. z 30 kwietnia 2014 r. poz. 567)



Część I
Dane osoby ubiegającej się o ustalenie prawa do zasiłku dla opiekuna
Imię Nazwisko ……………………………………………………………………………….
Numer PESEL*)………………………………………………………………………………
Obywatelstwo ……………………………………. Telefon………………………………….
Miejsce zamieszkania
Miejscowość…………………………………………………………………………………. Kod pocztowy………………………………………….. Ulica ……………………………..
Numer domu …………………………………..Numer mieszkania…………………………..

Wnoszę o ustalenie prawa do zasiłku dla opiekuna w związku z opieką nad:
Imię Nazwisko …………………………………………...…….……………………………
Numer PESEL*) …………………………………..…………………………………………
Data urodzenia……………………………………………….………………………………
Stan cywilny………………………………………………….……………………...…….…
Obywatelstwo………………………………………… Telefon……………………………
Miejsce zamieszkania:
Miejscowość………………………………….………………… …………………………..
Kod pocztowy…………………………………………… Ulica ………….………………..
Nr domu…….…. ……………………………...Nr mieszkania……………………………..

*) W przypadku gdy nie nadano numeru PESEL należy podać numer dokumentu potwierdzającego tożsamość.

Wnoszę o ustalenie prawa do zasiłku dla opiekuna:
□ za okres wstecz od ………………………. do ……………………………
□ od dnia złożenia wniosku.







Część II
Oświadczenie służące ustaleniu prawa do zasiłku dla opiekuna
Oświadczam, że:
(właściwe zaznaczyć)
a) powyższe dane są prawdziwe,
b) zapoznałam/-em się z warunkami uprawniającymi do zasiłku dla opiekuna,
c) w okresie odpowiednio od dnia 1 lipca 2013 r. do dnia złożenia wniosku oraz w momencie
składania wniosku:
□ nie mam ustalonego prawa do zasiłku dla opiekuna,
□ nie podjąłem/-am zatrudnienia ani innej pracy zarobkowej (zgodnie z art. 3 pkt. 22
ustawy zatrudnienie lub inna praca zarobkowa to wykonywanie pracy na podstawie
stosunku pracy, stosunku służbowego, umowy o pracę nakładczą oraz wykonywanie
pracy lub świadczenie usług na podstawie umowy agencyjnej, umowy zlecenia, umowy
o dzieło albo w okresie członkostwa w rolniczej spółdzielni produkcyjnej, spółdzielni
kołek rolniczych lub spółdzielni usług rolniczych, a także prowadzenie pozarolniczej
działalności gospodarczej),
□ byłem/-am zatrudniony lub wykonywałem/-am inną pracę zarobkową na podstawie:
stosunku pracy, stosunku służbowego, umowy o pracę nakładczą, umowy agencyjnej, umowy
zlecenia, umowy o dzieło albo w okresie członkostwa w rolniczej spółdzielni produkcyjnej,
spółdzielni kołek rolniczych lub spółdzielni usług rolniczych lub prowadziłem/-am
pozarolniczą działalność gospodarczą w okresie ……………………..……………………
………………………………………………………………………………………………,
□ sprawowałem/-am opiekę nad osobą legitymującą się orzeczeniem
o niepełnosprawności łącznie ze wskazaniami: konieczności stałej lub długotrwałej opieki
lub pomocy innej osoby w związku ze znacznie ograniczoną możliwością samodzielnej
egzystencji oraz konieczności stałego współudziału na co dzień opiekuna dziecka
w procesie jego leczenia, rehabilitacji i edukacji, osobą legitymującą się orzeczeniem
o znacznym stopniu niepełnosprawności,
□ nie sprawowałem/-am opieki nad osobą jej wymagającą w okresie ……………………
………………………………………………………………………………………………,
□ nie mam ustalonego prawa do emerytury, renty, renty rodzinnej z tytułu śmierci
małżonka przyznanej w przypadku zbiegu prawa do renty rodzinnej i innego świadczenia
emerytalno-rentowego, renty socjalnej, zasiłku stałego, nauczycielskiego świadczenia
kompensacyjnego, zasiłku przedemerytalnego, świadczenia przedemerytalnego, ,
□ mam/miałem ustalone prawo do emerytury, renty, renty rodzinnej z tytułu śmierci
małżonka przyznanej w przypadku zbiegu prawa do renty rodzinnej i innego świadczenia
emerytalno-rentowego, renty socjalnej, zasiłku stałego, nauczycielskiego świadczenia
kompensacyjnego, zasiłku przedemerytalnego, świadczenia przedemerytalnego, w okresie
……………………………………………….,
□ nie mam ustalonego prawa do świadczenia pielęgnacyjnego lub specjalnego zasiłku
opiekuńczego,
□ mam / miałem/-am ustalone prawo do świadczenia pielęgnacyjnego lub specjalnego
zasiłku opiekuńczego w okresie ................................................................................…..,
□ nie legitymuję się orzeczeniem o znacznym stopniu niepełnosprawności (dotyczy
innych osób ubiegających się o zasiłek dla opiekuna niż rodzice osoby niepełnosprawnej
wymagającej opieki),
□ jestem osobą spokrewnioną w pierwszym stopniu z osobą wymagającą opieki,
□ jestem osobą spokrewnioną w dalszej kolejności z osobą wymagającą opieki, zgodnie
z przepisami ustawy z dnia 25 lutego 1964 r. – Kodeks rodzinny i opiekuńczy (Dz. U. Nr
9, poz. 59, z poźn. zm) ciąży na mnie obowiązek opiekuńczy,
□ nie ma osoby spokrewnionej w pierwszym stopniu z osobą wymagającą opieki albo nie
jest w stanie sprawować opieki,
d) osoba wymagająca opieki (odpowiednio w okresie od dnia 1 lipca 2013 r. do dnia
złożenia wniosku lub w momencie składania wniosku):
□ nie pozostaje w związku małżeńskim, chyba że współmałżonek legitymuje się
orzeczeniem o znacznym stopniu niepełnosprawności,
□ pozostawała w związku małżeńskim a współmałżonek nie legitymował się
orzeczeniem o znacznym stopniu niepełnosprawności w okresie ………………………,
□ nie została umieszczona w rodzinie zastępczej, z wyjątkiem rodziny zastępczej
spokrewnionej z dzieckiem, albo, w związku z koniecznością kształcenia, rewalidacji lub
rehabilitacji w placówce zapewniającej całodobową opiekę, w tym w specjalnym ośrodku
szkolno-wychowawczym, i nie korzysta w niej z całodobowej opieki przez więcej niż 5
dni w tygodniu, z wyjątkiem podmiotów wykonujących działalność leczniczą,
□ była umieszczona w rodzinie zastępczej, z wyjątkiem rodziny zastępczej
spokrewnionej z dzieckiem, albo, w związku z koniecznością kształcenia, rewalidacji lub
rehabilitacji w placówce zapewniającej całodobową opiekę, w tym w specjalnym ośrodku
szkolno-wychowawczym, i nie korzysta w niej z całodobowej opieki przez więcej niż 5
dni w tygodniu, z wyjątkiem podmiotów wykonujących działalność leczniczą w okresie
……………………………………………………………..
e) osoba w rodzinie (odpowiednio w okresie od dnia 1 lipca 2013 r. do dnia złożenia
wniosku lub w momencie składania wniosku):
□ nie ma ustalonego prawa do zasiłku dla opiekuna,
□ nie ma ustalonego prawa do wcześniejszej emerytury w związku z opieką nad
dzieckiem,
□ miała ustalone prawo do wcześniejszej emerytury w związku z opieką nad dzieckiem
w okresie ……………………………………………………..,
□ nie ma ustalonego prawa do dodatku do zasiłku rodzinnego z tytułu opieki nad
dzieckiem w okresie korzystania z urlopu wychowawczego albo świadczenia
pielęgnacyjnego na osobę w rodzinie lub poza rodziną,
□ miała ustalone prawo do dodatku do zasiłku rodzinnego z tytułu opieki nad dzieckiem
w okresie korzystania z urlopu wychowawczego albo świadczenia pielęgnacyjnego na
osobę w rodzinie lub poza rodziną w okresie ……………………………………………..,
f) na osobę wymagającą opieki (odpowiednio w okresie od dnia 1 lipca 2013 r. do dnia
złożenia wniosku lub w momencie składania wniosku):
□ inna osoba nie ma ustalonego prawa do zasiłku dla opiekuna
□ członek rodziny nie jest/nie był uprawniony za granicą do świadczenia na pokrycie
wydatków związanych z opieką, chyba że przepisy o koordynacji systemów
zabezpieczenia społecznego lub dwustronne umowy o zabezpieczeniu społecznym
stanowią inaczej,
□ na osobę wymagającą opieki członek rodziny był uprawniony za granicą do
świadczenia na pokrycie wydatków związanych z opieką, chyba że przepisy
o koordynacji systemów zabezpieczenia społecznego lub dwustronne umowy
o zabezpieczeniu społecznym stanowią inaczej w okresie ………………………………...

Oświadczam, że powyższe dane są prawdziwe.
Jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia.

……………..…………………………………………..
data i podpis osoby ubiegającej się


Część III

Dodatkowe oświadczenia dla osoby ubiegającej się o zasiłek dla opiekuna będącej rolnikiem,
małżonkiem rolnika lub domownikiem (w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 20 grudnia
1990 r. o ubezpieczeniu społecznym rolników (Dz. U. z 2013 r. poz. 1403, 1623 i 1650),
którym opieka nad niepełnosprawnym członkiem rodziny uniemożliwia prowadzenie
gospodarstwa rolnego/wykonywanie w nim pracy.
Oświadczam, że w okresie od dnia 1 lipca 2013 r. do dnia poprzedzającego dzień wejścia
w życie ustawy oraz od dnia wejścia w życie ustawy:
- jestem/był-em/-am rolnikiem, prowadzę gospodarstwo rolne od dnia: ...….
………………………………,
- zaprzestałem/-am prowadzenia gospodarstwa rolnego, wykonywania pracy w gospodarstwie
rolnym od dnia: ………………………………………………...………………………………,
- jestem/był-em/-am małżonkiem rolnika, domownikiem, pracuję w gospodarstwie rolnym od
dnia ………………………………………………………………………………………….,
-jestem/byłem/-am małżonkiem rolnika, domownikiem, zaprzestałem/-am prowadzenia
gospodarstwa rolnego, wykonywania pracy w gospodarstwie rolnym od dnia…………………

Oświadczam, że powyższe dane są prawdziwe.
Jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia.

……………..…………………………………………..
data i podpis osoby ubiegającej się

W przypadku zmian mających wpływ na prawo do zasiłku dla opiekuna,
w szczególności zaistnienia okoliczności wymienionych powyżej, osoba ubiegająca się
jest zobowiązana niezwłocznie powiadomić o tych zmianach podmiot realizujący zasiłek
dla opiekuna. Niepoinformowanie organu właściwego prowadzącego postępowanie w
sprawie zasiłku dla opiekuna o zmianach, o których mowa powyżej, może skutkować
powstaniem nienależnie pobranych świadczeń, a w konsekwencji – koniecznością ich
zwrotu wraz z odsetkami.
……………..…………………………………………..
data i podpis osoby ubiegającej się

Do wniosku dołączam następujące dokumenty:
1) .................................................................................................................................................
2) .................................................................................................................................................
3) .................................................................................................................................................
4) .................................................................................................................................................
5) ……………………………………………………………………………………………….

Kwotę świadczenia odbiorę w Kasie Banku
Kwotę świadczenia proszę przekazać przekazem pocztowym
Kwotę świadczenia proszę o przekazanie na wskazane konto bankowe:
…………………………………………………………………………………………………

……………………………………………
Data i podpis osoby ubiegającej się





Pouczenie:
Zgodnie z art. 2 ust 1. ustawy o ustaleniu i wypłacie zasiłków dla opiekunów, zwanej dalej
„ustawa”, zasiłek dla opiekuna przysługuje osobie, jeżeli decyzja o przyznaniu jej prawa do
świadczenia pielęgnacyjnego wygasła z mocy prawa na podstawie art. 11 ust. 3 ustawy z dnia
7 grudnia 2012 r. o zmianie ustawy o świadczeniach rodzinnych oraz niektórych innych ustaw
(Dz. U. poz. 1548 oraz z 2013 r. poz. 1557) z dniem 1 lipca 2013 r. Zgodnie z art. 2 ust. 2
ustawy zasiłek dla opiekuna przysługuje:
1) za okresy od dnia 1 lipca 2013 r. do dnia poprzedzającego dzień wejścia w życie ustawy,
w których osoba spełniała warunki do otrzymania świadczenia pielęgnacyjnego określone
w ustawie z dnia 28 listopada 2003 r. o świadczeniach rodzinnych w brzmieniu
obowiązującym w dniu 31 grudnia 2012 r.;
2) od dnia wejścia w życie ustawy, jeżeli osoba spełnia warunki do otrzymania świadczenia
pielęgnacyjnego określone w ustawie z dnia 28 listopada 2003 r. o świadczeniach rodzinnych
w brzmieniu obowiązującym w dniu 31 grudnia 2012 r.
W przypadku, gdy o zasiłek dla opiekuna ubiegają się rolnicy, małżonkowie rolników lub
domownicy, w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 20 grudnia 1990 r. o ubezpieczeniu
społecznym rolników (Dz. U. z 2013 r. poz. 1403, 1623 i 1650) którym opieka nad
niepełnosprawnym członkiem rodziny uniemożliwia prowadzenie gospodarstwa rolnego/
wykonywanie w nim pracy, świadczenie to przysługuje odpowiednio:
1) rolnikom w przypadku zaprzestania prowadzenia przez nich gospodarstwa rolnego;
2) małżonkom rolników lub domownikom w przypadku zaprzestania prowadzenia przez nich
gospodarstwa rolnego albo wykonywania przez nich pracy w gospodarstwie rolnym.
Osoba ubiegająca się jest zobowiązana niezwłocznie powiadomić podmiot wypłacający
zasiłek dla opiekuna o każdej zmianie mającej wpływ na prawo do zasiłku dla opiekuna,
w tym również o przypadku wyjazdu członka rodziny poza granicę Rzeczypospolitej
Polskiej.
Niepoinformowanie organu właściwego prowadzącego postępowanie w sprawie zasiłku
dla opiekuna o zmianach, o których mowa powyżej, może skutkować powstaniem
nienależnie pobranych świadczeń, a w konsekwencji − koniecznością ich zwrotu wraz z
odsetkami.
Oświadczam, że zapoznałam/zapoznałem się z powyższym pouczeniem.

.............................................................................................
(miejscowość, data i podpis osoby składającej wniosek)