Gminny Ośrodek Pomocy Społecznej w ………. działając na podstawie art. 3; art. 4; art. 5, art. 23b ust.4 ustawy z dnia 28 listopada 2003 r. o świadczeniach rodzinnych (Dz. U. z 2015 r., poz. 114 z późn. zm.) zwraca się z uprzejmą prośbą o udzielenie informacji o wysokości składek na ubezpieczenie zdrowotne, w tym informacji o wysokości składek od poszczególnych płatników i okresach opłacania przez nich tych składek za rok 2014 Pana/Pani ……………. (PESEL ……….) zam. ………………………...
Powyższe informację są niezbędne do ustalenia prawa do zasiłku rodzinnego oraz dodatków do zasiłku rodzinnego.
Otrzymują:
1. adresat
2. a/a
2. US
GOPS……………
Naczelnik Urzędu Skarbowego
w ………….
Gminny Ośrodek Pomocy Społecznej w …………. działając na podstawie art. 3; art. 4; art. 5, art. 23b ust.4 ustawy z dnia 28 listopada 2003 r. o świadczeniach rodzinnych (Dz. U. z 2015 r., poz. 114 z późn. zm.) zwraca się z uprzejmą prośbą o udzielenie informacji o dochodzie podlegającym opodatkowaniu podatkiem dochodowym od osób fizycznych na zasadach określonych w art. 27, art. 30b, art. 30c, art. 30e i art. 30f ustawy z dnia 26 lipca 1991 r. o podatku dochodowym od osób fizycznych zawierających dane o wysokości:
a) dochodu,
b) składek na ubezpieczenia społeczne odliczonych od dochodu,
c) należnego podatku
za rok 2014 Pana ………….. (PESEL …………..) zam. …………………...
Informacje o dochodach są niezbędne do ustalenia prawa do zasiłku rodzinnego oraz dodatków do zasiłku rodzinnego.