Wzór wniosku

[~GABI]

Proszę o wzór wniosku o przyznanie pomocy dot. rządowego programu wspierania osób pobierających świadczenie pielęgnacyjne.

[~glizda]

WNIOSEK O UDZIELENIE POMOCY FINANSOWEJ REALIZOWANEJ W RAMACH RZĄDOWEGO PROGRAMU WSPIERANIA OSÓB POBIERAJĄCYCH ŚWIADCZENIE PIELĘGNACYJNE
Część I
1. Dane osoby ubiegającej się


1.Dane wnioskodawcy







2.Wnoszę o udzielenie pomocy finansowej w związku z otrzymywaniem świadczenia pielęgnacyjnego na:

Lp.
Imię i nazwisko
PESEL
Stopień pokrewieństwa
1.



3.Proszę o przekazanie pomocy finansowej:
gotówką w kasie Urzędu Miejskiego w ............., lub
 na konto:
-- ----

...............................................
/data i podpis osoby ubiegającej się /
POUCZENIE
1.Ustanawia się rządowy program wspierania osób pobierających świadczenie pielęgnacyjne.
2. Realizacja programu polega na udzielaniu pomocy finansowej osobie pobierającej świadczenie pielęgnacyjne przyznane na podstawie ustawy z dnia 28 listopada 2003 r. o świadczeniach rodzinnych (Dz. U. z 2006 r. Nr 139, poz. 992, z późn. zm.), w wysokości 100 zł miesięcznie.
3. Program jest realizowany w okresie od dnia 1 listopada do dnia 31 grudnia 2011 r.
4. Wniosek składa się w terminie do dnia 31 października 2011 r., a w przypadku gdy świadczenie pielęgnacyjne przyznano po tym dniu, w terminie 7 dni od dnia, w którym decyzja o przyznaniu prawa do świadczenia pielęgnacyjnego stała się ostateczna.
5.Wniosek złożony po terminie pozostawia się bez rozpoznania.