imię i nazwisko ..........
adres ..................
NIP .................
PESEL...................
Wniosek o wydanie zaświadczenia
- potwierdzającego fakt zgłoszenia do ubezpieczeń społecznych w okresie od .......... do ............. w zakładzie:
Nazwa płatnika .............
imię i nazwisko .............
NIP ..................
REGON ...................
PESEL ..........................
Zaświadczenie jest niezbędne do przyznania prawa do dodatku do zasiłku rodzinnego z tytułu opieki nad dzieckiem w okresie korzystania z urlopu wychowawczego.
-wysłać pocztą*
- odbiorę osobiście*
- odbiór przez osobę upoważnioną*
.........................
podpis, nr telefonu
* niepotrzebne skreślić
Wniosek o udzielenie informacji w sprawie ustalenia niezbędnego okresu ubezpieczenia
Dane osoby pobierającej świadczenie pielęgnacyjnego
Nazwisko..............................................................
Nazwisko rodowe.................................................
Inne używane nazwiska........................................
Pierwsze imię.......................................................
Drugie imię...........................................................................................................................................
Imię ojca...............................................................
Imię matki.............................................................
Data urodzenia......................................................
Miejsce urodzenia.................................................
Numer ewidencyjny PESEL ▒ ▒ ▒ ▒ ▒ ▒ ▒ ▒ ▒ ▒
Numer identyfikacji Podatkowej NIP ▒ ▒ ▒ ▒ ▒ ▒ ▒ ▒ ▒ ▒
Seria i numer dowodu osobistego – paszportu.....................................................................................
Adres zameldowania na pobyt stały
Kod pocztowy
…...............................................
Poczta
…...............................................
Miejscowość
…...............................................
Ulica
…...............................................
Numer domu
…...............................................
Numer lokalu
…...............................................
Adres zamieszkania (wpisać, jeśli jest inny niż adres zameldowania na pobyt stały)
Kod pocztowy
…...............................................
Poczta
…...............................................
Miejscowość
…...............................................
Ulica
…...............................................
Numer domu
…...............................................
Numer lokalu
…...............................................