Wzór wniosku o becikowe

[~ADA]

Bardzo proszę o przesłanie wzoru wniosku o becikowe.

[~:)]

ja też bym bardzo prosiła

[~eulalia]

google nie gryzą

[~am]

Nazwa podmiotu realizującego świadczenia rodzinne





WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO JEDNORAZOWEJ ZAPOMOGI Z TYTUŁU URODZENIA SIĘ DZIECKA

Część I

1. Dane osoby ubiegającej się

Imię i nazwisko

…………………………………………………………………………………………………...

PESEL*) ………………………………………………………………………………………...

NIP*) ……………………………………………………………………………………………

Stan cywilny ……………………………………………………………………………………

Obywatelstwo……………………………………………………………………………………
Miejsce zamieszkania

…………………………………………………………………………………………………..
Telefon

…………………………………………………………………………………………………...

*) w przypadku cudzoziemców wpisać odpowiedni numer identyfikacji (numer paszportu)


Wnoszę o przyznanie jednorazowej zapomogi z tytułu urodzenia się dziecka:


Imię i nazwisko ………………………………………………………………………………
Data urodzenia ………………………………………………………………………………

PESEL*) …………………………………………………………………………………….
Obywatelstwo ………………………………………………………………………………..
Miejsce zamieszkania…………………………………………………………………………





*) w przypadku cudzoziemców wpisać odpowiedni numer identyfikacji (numer paszportu

Część II

Oświadczenie dotyczące ustalenia prawa do jednorazowej zapomogi
z tytułu urodzenia się dziecka

Oświadczam, że:
- powyższe dane są prawdziwe,
- zapoznałam/em się z warunkami uprawniającymi do jednorazowej zapomogi z tytułu urodzenia się dziecka,
- zamieszkuję na terenie tut. gminy,
- jednorazowa zapomoga z tytułu urodzenia się dziecka nie została wypłacona przez inną instytucję,

……………………………………………………………………………………
(data podpis osoby ubiegającej się )


Do wniosku dołączam następujące dokumenty:

1. ………………………………………………………………………………………………...
2. ………………………………………………………………………………………………...
3. ………………………………………………………………………………………………...
4. ………………………………………………………………………………………………...
5. ………………………………………………………………………………………………...




POUCZENIE
Na podstawie art. 15b ust. 1 ustawy z dnia 28 listopada 2003roku o świadczeniach rodzinnych z tytułu urodzenia się żywego dziecka przyznaje się jednorazową zapomogę w wysokości 1000 zł na jedno dziecko.
Na podstawie art. 15 b ust.2 zapomoga, o której mowa w ust. 1 przysługuje ojcu lub matce albo opiekunowi prawnemu niezależnie od ich dochodów.
Na podstawie art. 15 b ust. 3 wniosek o wypłatę zapomogi składa się w terminie 12 miesięcy od dnia narodzin. Wniosek złożony po terminie właściwy organ pozostawia bez rozpoznania.