wzór wniosku Śp mam ktoś już opracowany?

[~Moni]

już się zlatuja matki ....Bardzo prosze o wzór

[FUN DUSZek]

Moni przerób sobie ten wniosek , który miałaś na dodatkową 100 za listopad i grudzień - nie ma wiele przeróbek.

[~DOROTA]

Miejsko – Gminny Ośrodek
Pomocy Społecznej w ..............
Dział Świadczeń Rodzinnych i Alimentacyjnych
ul..................
.....................


WNIOSEK O POMOC FINANSOWĄ DLA OSÓB POBIERAJĄCYCH ŚWIADCZENIE PIELĘGNACYJNE


Imię i nazwisko:……………………….
…………………………………………
Miejsce zamieszkania:………………………………….
………………………………………………………….

Wnoszę o przyznanie pomocy w ramach rządowego programu wspierania niektórych osób pobierających świadczenie pielęgnacyjne w okresie od stycznia do marca 2012 r. Mam ustalone prawo do świadczenia pielęgnacyjnego za miesiące: styczeń, luty, marzec 2012 r. * w związku z opieką nad córką / synem*
…………………………………………………………………………………………………
(imię i nazwisko, data urodzenia)

Oświadczam, że:
• powyższe dane są prawdziwe,
• zapoznałam/em się z warunkami uprawniającymi do pomocy w ramach rządowego programu wspierania niektórych osób pobierających świadczenie pielęgnacyjne.

W przypadku jakichkolwiek zmian mających wpływ na prawo do świadczenia pielęgnacyjnego, osoba ubiegająca się jest zobowiązana niezwłocznie powiadomić o tych zmianach podmiot realizujący świadczenia rodzinne.


…………………...............……………….
(data, podpis osoby ubiegającej się)

* niepotrzebne skreślić

[~KK]

a decyzje macie ?

[~Tynka]

DANE OSOBY UBIEGAJĄCEJ SIĘ:
Imię i nazwisko: PESEL*):
Obywatelstwo: Telefon:
Miejsce zamieszkania:

WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO POMOCY FINANSOWEJ W OKRESIE OD 01.01.2012 r. DO 31.03.2012 r. W RAMACH RZĄDOWEGO PROGRAMU WSPIERANIA NIEKTÓRYCH OSÓB POBIERAJĄCYCH ŚWIADCZENIE PILĘGNACYJNE




Wobec powyższego wnoszę o przyznanie pomocy finansowej w związku ze sprawowaniem opieki nad dzieckiem:
DANE DZIECKA:
Imię i nazwisko: PESEL*):
Obywatelstwo: Telefon:
Miejsce zamieszkania:

*) W przypadku cudzoziemców wpisać numer paszportu.

POUCZENIE
Pouczony(a) o odpowiedzialności karnej przewidzianej w art. 233 § 1 i 2 ustawy z dnia 6 czerwca 1997r. Kodeks karny (Dz. U. Nr 88, poz. 553, z późn. zm.) – za zeznanie nieprawdy lub zatajenie prawdy
oświadczam, co następuje:
• powyższe dane są prawdziwe,
• zapoznałem/am się z warunkami uprawniającymi do uzyskania pomocy w ramach rządowego programu wspierania niektórych osób pobierających świadczenie pielęgnacyjne,
• jestem osobą uprawnioną do świadczenia pielęgnacyjnego,
• od dnia złożenia wniosku o ustalenie prawa do świadczenia pielęgnacyjnego nie uległa zmianie moja sytuacja rodzinna, na podstawie której ustalono mi uprawnienia do pobierania w/wym. świadczenia.


…………………………….
(data i podpis osoby ubiegającej)



OŚWIADCZENIE DOTYCZACE FORMY PŁATNOŚCI:
Pomoc zostanie przekazana za pomocą formy płatności wskazanej we wniosku o przyznanie świadczenia pielęgnacyjnego.


.…………………………….
(data i podpis osoby ubiegającej)



taki ja mam wniosek