Napisano: 28 lis 2016, 11:55
znak: miejscowość, dn.
ZAŚWIADCZENIE
MGOPS/GOPS/OPS w ...... zaświadcza, że Pan/i PESEL:, zam.,.......... na dzień ........ nie złożył/a wniosku o ustalenie prawa do świadczenia wychowawczego na dziecko:
1.(imię, nazwisko)PESEL:
2.(imię, nazwisko)PESEL:
w tutejszym Ośrodku Pomocy Społecznej.
Niniejsze zaświadczenie wydano na prośbę osoby zainteresowanej celem przedłożenia w ...................
Zwolnione z opłaty skarbowej na podstawie art. 2 ust.1 pkt 1 lit.c ustawy z dnia 16 listopada 2016r . o opłacie skarbowej (Dz. U. z 2015 poz. 783)