Na podstawie art. 104 i 162 § 1 pkt 1 ustawy z dnia 14 czerwca 1960 roku kodeks postępowania administracyjnego (Dz.U. Z 2000 r. Nr 98 poz. 1071 ze zm.)
1/ Stwierdzam wygaśnięcie z dniem ............. decyzji Nr OPS .................................... z dnia ............................
Uzasadnienie
Decyzją Nr ............. z dnia .............. przyznano Panu/i/ .........................zasiłek pielęgnacyjny. W dniu .............................. uprawniony/a/ do zasiłku zmarł/a/. W związku z powyższym stwierdza się wygaśnięcie decyzji.
Pouczenie
Od niniejszej decyzji służy odwołanie do Samorządowego Kolegium Odwoławczego w ......................... za pośrednictwem Kierownika Ośrodka Pomocy Społecznej w Kadzidle w terminie 14 dni od daty jej doręczenia.