Kierownik Gminnego Ośrodka Pomocy Społecznej w ... działając z upoważnienia Wójta, na podstawie art. 6 ust. 2c ustawy z dnia 13 października 1998 r. o systemie ubezpieczeń społecznych (t. j.: Dz. U. z 2007 Nr 11, poz. 74 z późn. zm.) w związku z tym, że n/w-mu na podstawie art. 17 ustawy z dnia 28 listopada 2003 r. o świadczeniach rodzinnych (t. j.: Dz. U. z 2006 Nr 139, poz. 992) przyznano świadczenie pielęgnacyjne od dnia 1 października 2009 r., wnosi o udzielenie informacji dotyczącej:
1) przebiegu ubezpieczenia oraz
2) za jaki okres należy opłacać składki na ubezpieczenia emerytalno - rentowe świadczeniobiorcy:
Imię i nazwisko
zam. ...
....
PESEL ......
NIP .......
dowód osobisty: .......
W załączeniu przesyłamy wypełniony kwestionariusz dotyczący okresów składkowych i nieskładkowych (druk ZUS Rp-6) oraz kopie dokumentów na okoliczność przebytych okresów składkowych i nieskładkowych, potwierdzonych za zgodność z oryginałem, ponumerowanych ołówkiem od 1 do 14, wymienionych w kolumnie 4 druku Rp-6.
Otrzymują:
1 x Adresat,
1 x akta świadczeniobiorcy/rejestr