
Ja, _______________________________ (imię, nazwisko, PESEL data)
niniejszym potwierdzam odbiór Kart oraz to, iż jestem umocowany/umocowana do odebrania Kart Dużej Rodziny lub duplikatów Kart Dużej Rodziny w imieniu członka/ów rodziny wielodzietnej wykazanych poniżej:
(Lp. Data ważności Nazwisko Imię PESEL Numer Karty)
Potwierdzam, że została/em poinformowana/y:
- zgodnie z treścią art. 14 ustawy z dnia 5 grudnia 2014 r. o Karcie Dużej Rodziny (Dz. U. z 2017r. poz. 1863 ze zmianami), o:
1) przysługujących mi uprawnieniach przez wskazanie strony internetowej urzędu obsługującego ministra właściwego do spraw rodziny, na której jest zamieszczony wykaz uprawnień przysługujących członkom rodzin wielodzietnych posiadającym Karty;
2) obowiązku niezwłocznego powiadomienia o wystąpieniu zmian mających wpływ na prawo do posiadania Karty, zmian danych zawartych w Karcie lub zmiany miejsca zamieszkania.
3) Zostałam/em poinformowana/y, że w przypadku złożenia wniosku o wydanie duplikatu karty czynność ta podlega opłacie w wysokości zgodnej z zapisem art.13 ust. 2 Ustawy z dnia 05 grudnia 2014r. o Karcie Dużej Rodziny (Dz. U. z 2014 roku poz. 1863, ze zmianami)
4) Zostałam/em poinformowana/y o treści art. 15 Ustawy z dnia 05 grudnia 2014r. o Karcie Dużej Rodziny (Dz. U. z 2014 roku poz. 1863 ze zmianami) tj. – W przypadku wystąpienia zmian mających wpływ na prawo do posiadania Karty, zmian danych zawartych w Karcie lub zmiany miejsca zamieszkania członek rodziny wielodzietnej jest zobowiązany do niezwłocznego powiadomienia o tym wójta, burmistrza, prezydenta, który przyznał Kartę;
Stwierdzam, że karty nie posiadają błędów drukarskich.
(Data, Podpis)