Napisano: 03 mar 2023, 8:27
My dajemy asystentowi oświadczenie do wypełnienia jak niżej (bez umowy)
O Ś W I A D C Z E N I E
Złożone na wniosek strony (art. 75 § 2 kpa)
Ja niżej podpisana/y............................................
Zamieszkała/y
Miejscowość …………………………………………………. Ul. ………………………………………………………………
Nr domu……………………………. Kod pocztowy……. -……….. ………..…………………………………………………
PESEL…………………………………………….……. lub seria i nr dowodu osobistego…………………………………….
Pouczony o odpowiedzialności karnej przewidzianej w art. 233 § 1 i § 2 Ustawy z dnia 6 czerwca 1997r. Kodeks Karny (t.j. Dz.U. z 2021 poz. 2345 ze zm.) – za zeznanie nieprawdy lub zatajenie prawdy*
W związku ze świadczeniem usług asystencji osobistej w ramach Programu „Asystent osobisty osoby niepełnosprawnej’ – edycja 2023 oświadczam, że:
Środek transportu (nr rejestracyjny pojazdu …………………….) wykorzystywany prze zemnie w związku z wyjazdami, które dotyczą realizacji usług wymienionych w Programie „Asystent osobisty osoby niepełnosprawnej” – edycja 2023 stanowi:
moją własność/ własność Pana/i*………………………………………..………………………….............…..
Ponadto oświadczam, że wyżej wymieniony pojazd posiada ważne badanie techniczne zgodnie z Rozporządzeniem Ministra Transportu, Budownictwa i Gospodarki Morskiej z dnia 26 czerwca 2012 r. w sprawie zakresu i sposobu przeprowadzania badań technicznych pojazdów oraz wzorów dokumentów stosowanych przy tych badaniach (t.j. Dz.U z 2019 r. poz. 2466 ze zm.)
oraz
ważne obowiązkowe ubezpieczenie OC posiadaczy pojazdów mechanicznych na podstawie ustawy z dnia 22 maja 2003 r. o ubezpieczeniach obowiązkowych, Ubezpieczeniowym Funduszu Gwarancyjnym i Polskim Biurze Ubezpieczycieli Komunikacyjnych (t.j. Dz.U z 2021 r. poz.854 ze zm.).
Pełną odpowiedzialność za nie dopełnienie obowiązku posiadania aktualnych w/w wymaganych dokumentów ponosi osoba kierująca pojazdem.
Oświadczenie niniejsze zostało wnoszącemu odczytane.
*niepotrzebne skreślić
Miejscowość i data…………………………………………………………
Oświadczam, że jestem świadomy/świadoma odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia.
………………………………………………………… ………………………………………………………
Podpis osoby przyjmującej oświadczenie Podpis osoby składającej oświadczenie
_____________________________________________________________________________________________________________________________
*Art. 233 § 1 – Kto, składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub w innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności od 6 miesięcy do lat 8.
*Art. 233 § 2 – Warunkiem odpowiedzialności jest, aby przyjmujący zeznanie, działając w zakresie swoich uprawnień, uprzedził zeznającego o odpowiedzialności karnej za fałszywe zeznanie lub odebrał od niego przyrzeczenie.