Pieczątka zakładu pracy
…………………………, dn………………..
ZAŚWIADCZENIE O WYSKOKOŚCI DOCHODU
za miesiąc ………20….r.
Wydane przez ……………………………………………………..……….….
(pełna nazwa i adres zakładu pracy)
Panu/i…………………………………………, zam. ……………………………..………
Zatrudnionej/go od …………… do ………….. na podstawie …………………..…. . (rodzaj umowy)
1. Dochód brutto ……………………….. zł
2. Podatek dochodowy .…………………….… zł
3. Składka na ubezpieczenie zdrowotne ………………………. .zł
4. Składka na ubezpieczenie społeczne …………………….…. zł
5. DOCHÓD NETTO .……….…….....….. zł
Słownie …………………………………………………………………….
…………………………………………..
(Podpis i pieczątka osoby wystawiającej zaświadczenie)