………………………………………………..
miejscowość, data
…………………………………………………….
Imię i nazwisko członka rodziny
OŚWIADCZENIE O WYSOKOŚCI DOCHODU UZYSKANEGO PRZEZ CZŁONKA RODZINY Z MIESIĄCA NASTĘPUJĄCEGO PO MIESIĄCU, W KTÓRYM DOCHÓD ZOSTAŁ OSIĄGNIĘTY
wydane dla potrzeb świadczeń rodzinnych i funduszu alimentacyjnego
(dla osób zgłaszających dochód uzyskany)
Oświadczam, że z dniem 01.01.2016 r. uzyskałam prawo do świadczenia rodzicielskiego
(rodzaj świadczenia)
Dochód z miesiąca następującego po miesiącu, w którym dochód został osiągnięty tj. luty 2016 r.
(miesiąc i rok)
uzyskałam dochód w wysokości 1.000,00 zł.
Proszę o doliczenie dochodu uzyskanego z tytułu uzyskania prawa do świadczenia rodzicielskiego do dochodu mojej rodziny.
…………………………………….…………………………………………
miejscowość, data i podpis osoby składającej oświadczenie
Zgodnie z art. 3 pkt. 24 ustawy o świadczeniach rodzinnych (Dz. U. z 2015 poz. 114 z późn. zm.) uzyskanie dochodu - oznacza to uzyskanie dochodu spowodowane:
a) zakończeniem urlopu wychowawczego,
b) uzyskaniem prawa do zasiłku lub stypendium dla bezrobotnych,
c) uzyskaniem zatrudnienia lub innej pracy zarobkowej,
d) uzyskaniem zasiłku przedemerytalnego lub świadczenia przedemerytalnego, nauczycielskiego świadczenia kompensacyjnego, a także emerytury lub renty, renty rodzinnej lub renty socjalnej,
e) (uchylona)
f) rozpoczęciem pozarolniczej działalności gospodarczej lub wznowieniem jej wykonywania po okresie zawieszenia w rozumieniu art. 14a ust. 1d ustawy z dnia 2 lipca 2004 r. o swobodzie działalności gospodarczej,
g) (uchylona)
h) uzyskaniem zasiłku chorobowego, świadczenia rehabilitacyjnego lub zasiłku macierzyńskiego, przysługujących po utracie zatrudnienia lub innej pracy zarobkowej,
i) uzyskaniem świadczenia rodzicielskiego,
j) uzyskaniem zasiłku macierzyńskiego, o którym mowa w przepisach o ubezpieczeniu społecznym rolników.
Art. 4b ww. ustawy stanowi: W przypadku uzyskania dochodu przez członka rodziny, osobę uczącą się lub dziecko pozostające pod opieką opiekuna prawnego po roku kalendarzowym poprzedzającym okres zasiłkowy dochód ich ustala się na podstawie dochodu członka rodziny, dochodu osoby uczącej się lub dochodu dziecka pozostającego pod opieką opiekuna prawnego, powiększonego o kwotę uzyskanego dochodu z miesiąca następującego po miesiącu, w którym dochód został osiągnięty, jeżeli dochód ten jest uzyskiwany w dniu ustalania prawa do świadczeń rodzinnych.