świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia oświadczam że:
1.zaprzestałem prowadzenia gospodarstwa rolnego od dnia: ......
lub
2. nie zaprzestałem prowadzenia gospodarstwo rolnego
cuiusvis hominis est errare, nullius nisi insipientis in errore perseverare
Oświadczenie dla osoby ubiegającej się o zasiłek dla opiekuna będącej rolnikiem , małżonkiem rolnika lub domownikiem ( w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 20 grudnia 1990r. o ubezpieczeniu społecznym rolników ( Dz.U. z 2013r. poz. 1403, 1623, 1650 ), którym opieka nad niepełnosprawnym członkiem rodziny uniemożliwia prowadzenie gospodarstwa rolnego/wykonywanie w nim pracy.
Oświadczam , że w okresie od dnia 1 lipca 2013r. do dnia poprzedzającego dzień wejścia w życie ustawy oraz od dnia wejścia w życie ustawy :
- jestem/był-em/-am rolnikiem , prowadzę gospodarstwo rolne od dnia : ………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
- zaprzestałem/-am prowadzenia gospodarstwa rolnego, wykonywania pracy w gospodarstwie rolnym od dnia : ……………………………………………………………………………………………..
- jestem/byłem/-am małżonkiem rolnika , domownikiem , pracuje w gospodarstwie rolnym od dnia ……………………………………………………………………………………………………………………………………
- jestem/byłem/-am małżonkiem rolnika , domownikiem , zaprzestałem/-am prowadzenia gospodarstwa rolnego , wykonywania pracy w gospodarstwie rolnym od dnia ………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Oświadczam , że powyższe dane są prawdziwe.
Jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia.
……………………………………………………………………..
/ data i podpis osoby ubiegającej się /