Nazwa organu właściwego prowadzącego
postępowanie w sprawie świadczeń rodzinnych
Adres:
WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ZASIŁKU DLA OPIEKUNA
Część I
Dane osoby ubiegającej się o przyznanie prawa do zasiłku dla opiekuna:
Imię: Nazwisko:
Numer PESEL: Data urodzenia
Miejsce zamieszkania:
Miejscowość: Kod pocztowy Telefon:
Ulica: Nr domu Nr mieszkania
Wnoszę o wypłatę zasiłku dla opiekuna w związku z opieką nad:
………………………………………………………………………………………………………………….
(imię i nazwisko, stopień pokrewieństwa)
Data urodzenia ………………………………………………… numer PESEL: ………………………………………………
Obywatelstwo ……………………………………… Telefon ………………………………………………..
Miejsce zamieszkania: ………………………………………………………………........................................
Część II
Oświadczenie służące ustaleniu prawa do wypłaty zasiłku dla opiekuna
Oświadczam, że:
1. powyższe dane są prawdziwe,
2. spełniałem/am warunki do otrzymywania świadczenia pielęgnacyjnego określone w ustawie z dnia 28 listopada 2003 r. o świadczeniach rodzinnych (Dz. U. z 2006 r. Nr 139, poz. 992, z późn. zm.) w brzmieniu obowiązującym w dniu 31 grudnia 2012 r.
3. decyzja o przyznaniu świadczenia pielęgnacyjnego wygasła z mocy prawa na podstawie art. 11 ust.3 ustawy z dnia 7 grudnia 2012 r. o zmianie ustawy o świadczeniach rodzinnych oraz niektórych innych ustaw (Dz. U. z 2012 r. poz. 1548) z dniem 1 lipca 2013 r.
4. od 1 lipca 2013 roku do dnia złożenia wniosku:
a) podejmowałem(am)/nie podejmowałem(am)* pracę zarobkową, staż, umowę zlecenia, umowę o dzieło, nie prowadzę działalności gospodarczej,
b) sprawowałem osobistą opiekę nad w/w osobą
c) nie nabyłem prawa do emerytury, renty,
d) nie nastąpiły/nastąpiły* inne zmiany mające wpływ na przyznanie zasiłku dla opiekuna.
jakie zmiany ………………………………………………………………………………..
Oświadczam, że jestem świadomy/świadoma odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia.
…………………………………………….. ……………………………………………………….
(miejscowość, data) (podpis osoby ubiegającej się składającej oświadczenie)
*) niepotrzebne skreślić
Wnioskuje o następujący sposób realizacji przyznanego świadczenia
Przelewem we wskazanym banku
Numer konta ……………………………………………………………………………………………………………………
Gotówką we wskazanym banku …………………………………………………………………………………
……………………………………………..
(data) (podpis osoby ubiegającej się)
Pouczenie
Zasiłek dla opiekuna przysługuje osobie, jeżeli decyzja o przyznaniu jej prawa do świadczenia pielęgnacyjnego wygasła z mocy prawa na podstawie art. 11 ust. 3 ustawy z dnia 7 grudnia 2012 r. o zmianie ustawy o świadczeniach rodzinnych oraz niektórych innych ustaw (Dz. U. poz. 1548 oraz z 2013 r. poz. 1557) z dniem 1 lipca 2013 r.
Zasiłek dla opiekuna przysługuje jeżeli:
1) za okresy od dnia 1 lipca 2013 r. do dnia poprzedzającego dzień wejścia w życie ustawy,
w których osoba spełniała warunki do otrzymania świadczenia pielęgnacyjnego określone w ustawie o świadczeniach w brzmieniu obowiązującym w dniu 31 grudnia 2012 r. (wraz z odsetkami),
2) od dnia wejścia w życie ustawy, jeżeli osoba spełnia warunki do otrzymania świadczenia pielęgnacyjnego określone w ustawie z dnia 28 listopada 2003 r. o świadczeniach rodzinnych w brzmieniu obowiązującym w dniu 31 grudnia 2012 r.
Zasiłek dla opiekuna nie będzie przysługiwał za okresy, w których
(a) osobie ubiegającej się o zasiłek dla opiekuna zostało ustalone prawo do specjalnego zasiłku opiekuńczego lub świadczenia pielęgnacyjnego lub
(b) na osobę wymagającą opieki innej osobie zostało ustalone prawo do specjalnego zasiłku opiekuńczego lub świadczenia pielęgnacyjnego.
W przypadku zmian mających wpływ na prawo do zasiłku dla opiekuna, w szczególności zaistnienia okoliczności wymienionych powyżej, osoba ubiegająca się jest zobowiązana niezwłocznie powiadomić o tych zmianach podmiot realizujący świadczenia rodzinne.
Niepoinformowanie organu właściwego prowadzącego postępowanie w sprawie świadczeń rodzinnych o zmianach, o których mowa powyżej, może skutkować powstaniem nienależnie pobranych świadczeń rodzinnych, a w konsekwencji – koniecznością ich zwrotu.
Oświadczam, że zapoznałam/zapoznałem się z powyższym pouczeniem.
.................................................................................................................
(miejscowość, data i podpis osoby składającej)
i czekam na uwagi zawsze można coś poprawić i dopisać