Napisano: 17 mar 2022, 15:21
Sąd Rejonowy
Wydział Rodzinny i Nieletnich
ul. …………………………………
……………………………………..
Wnioskodawca: ………………………. Dyrektor/Kierownik Miejskiego Ośrodka Pomocy Rodzinie/ Ośrodka Pomocy Społecznej z siedzibą w ………………………. ul. ……………, kod ……….., tel. 91 …………………, adres e – mail: ………………………..………………
działający na rzecz małoletniego/j:
……………………………….…………., urodzonego/j……………………………..., miejsce urodzenia nieznane, imiona i nazwiska rodziców oraz nazwisko rodowe matki nieznane, przebywającego/j w ………………….. w Hotelu/……………… przy ulicy ………..……….
Uczestnik: Pan/Pani …………………………, urodzony/a …………………….., zamieszkały/a w …………………………… przy ulicy …………………..……………, dowód osobisty nr ……………………………………, tel. ……………………………………
WNIOSEK O USTANOWIENIE OPIEKUNA TYMCZASOWEGO
Na podstawie z art. 25 ustawy z dnia 12 marca 2022r. o pomocy obywatelom Ukrainy w związku z konfliktem zbrojnym na terytorium tego państwa (Dz.U. z 2022r., poz. 584) wnoszę o ustanowienie opiekuna tymczasowego dla małoletniej/go ………………………… ……………………………………….…..………. urodzonego/j …………….……….…….r., w osobie Pana/i ………………………………………………………………………………...
Uzasadnienie
Artykuł 25 ust 1 ustawy z dnia 12 marca 2022r. o pomocy obywatelom Ukrainy w związku z konfliktem zbrojnym na terytorium tego państwa (Dz.U. z 2022r., poz. 584) stanowi, że: „Małoletniego obywatela Ukrainy, o którym mowa w art. 1 ust. 1, który przebywa na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej bez opieki osób dorosłych odpowiedzialnych za niego zgodnie z prawem obowiązującym w Rzeczypospolitej Polskiej, reprezentuje oraz sprawuje pieczę nad jego osobą i majątkiem opiekun tymczasowy.”.
Dnia …………………. 2022r. małoletni/a …………………………………………….. przekroczył/a granicę Rzeczypospolitej Polskiej. Dnia …………………………. 2022r. Komendant Placówki Straży Granicznej w …………………………. wydał potwierdzenie wjazdu na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej nr …………………………………………..
Dowód: potwierdzenie wjazdu na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej nr …………………
O powyższej sytuacji pracownik MOPR/OPS został zawiadomiony ………………… 2022 roku.
Jednocześnie chęć ustanowienia opiekunem tymczasowym dla chłopca wyraził/a Pan/i ……………………………., który/a faktyczną opiekę nad dzieckiem sprawuje od ………….. 2022 roku. Pan/i …………………………… nie jest spokrewniony/a z małoletnim ………… ………………………………………….. Wyraził/a pisemną zgodę na bycie opiekunem tymczasowym.
Dowód: korespondencja e – mailowa/pismo z dnia ……………………...
Dowód: zgoda na sprawowanie opieki tymczasowej.
Zatem rozpatrzenie wniosku jest konieczne i zasadne.
Załączniki:
1) odpis wniosku wraz z załącznikami,
2) potwierdzenie wjazdu na terytorium Rzeczpospolitej Polskiej z …………….. 2022r.,
3) wiadomość e – mail/pismo z dnia ………………….. 2022r.,
4) zgoda kandydata na sprawowanie opieki tymczasowej.