Miejscowość , data …………………
Wnioskodawca
Sąd Rejonowy w ………………
Wydział Rodzinny i Nieletnich
Ul. …………………….
Wniosek o wgląd w sytuację rodziny
Wnoszę o dokonanie wglądu w sytuację rodziny………………………….. zam……………………
I podjęcie odpowiednich działań prawnych mających na celu zabezpieczenie dobra małoletniego dziecka/dzieci .
Uzasadnienie
Opis niepokojących zdarzeń , informacje na temat rodziców dziecka , dotychczas podjęte działania . itd.itp.