WNIOSEK O UDOSTĘPNIENIE DANYCH ZE ZBIORU DANYCH OSOBOWYCH
1. Wniosek do
Urzędu Skarbowego w XXXXXX
2. Wnioskodawca
Miejsko – Gminny Ośrodek Pomocy Społecznej w XXXXXX
3. Podstawa prawna upoważniająca do pozyskania danych albo wskazanie wiarygodnie
uzasadnionej potrzeby posiadania danych w przypadku osób innych niż wymienione
w art. 29 ust. 1 ustawy o ochronie danych osobowych:
Ustawa z dnia 7 września 2007 r. o pomocy osobom uprawnionym do alimentów (Dz. U. z 2009 r. Nr 1 poz. 7)
4. Wskazanie przeznaczenia dla udostępnionych danych:
Ustalenie okoliczności mających znaczenie w sprawie przyznania świadczenia z Funduszu Alimentacyjnego
5. Oznaczenie lub nazwa zbioru z którego mają być udostępnione dane:
Dane Urzędu
6. Zakres żądanych informacji ze zbioru:
Prosimy o przesłanie zaświadczenia o dochodach za 2009 r.
7. Informacje umożliwiające wyszukanie w zbiorze żądanych danych:
Pan XXXXX – zam. XXXXXX, PESEL XXXXXX, NIP XXXXXXXXXXXXXX.
……………………………………….
( data, podpis i pieczęć wnioskodawcy )
Gminny Ośrodek Pomocy Społecznej , dnia xxxxxxxxx2010 r.
w
Urząd Skarbowy
xxxxxxxxxxxxxxxx
Nasz znak: GOPS.0717/ŚR/ /2010
Gminny Ośrodek Pomocy Społecznej w ………….na podstawie art.25 ust.3 i art. 29 ust.2 ustawy z dnia 28 listopada 2003 roku o świadczeniach rodzinnych
/ tekst jednolity Dz.U. Nr 139, poz.992 z 2006 roku z późn.zm./, zwraca się z prośbą o wystawienie i przekazanie zaświadczenia o przychodzie osiągniętym w roku kalendarzowym poprzedzającym okres zasiłkowy tj. 2009 rok dla: Pani xxxxxxxxxxxxxxx PESEL xxxxxxxxxxxx; NIP xxxxxxxxxxx; zameldowanie xxxxxxxxxxx obecnie zamieszkałej w xxxxxxxxxx, , która złożyła wniosek o świadczenia rodzinne w naszym ośrodku.
Na podstawie art.43 ustawy z 28 listopada 2003r. o świadczeniach rodzinnych / Dz.U. Nr 228 poz.2255/ wprowadzającej zmiany w ustawie z 29 sierpnia 1997r. – Ordynacja podatkowa – prosimy o wydanie zaświadczenia o dochodzie za 2009r. Pana ...............NIP............. Ta informacja jest niezbędna dla przyznania zasiłku rodzinnego dla Pani ..........................
Z tych względów prosimy o podanie tej informacji, którą wykorzystamy wyłącznie w celu wyliczenia i przyznania w/w świadczenia. Zobowiązujemy się przy tym do zachowania otrzymanych informacji w tajemnicy.