Gminny Ośrodek Pomocy Społecznej w ..... działając na podstawie art. 2 ust. 3, art. 4 ust. 5 ustawy z dnia 7 września 2007r. o pomocy osobom uprawnionym do alimentów (tekst jednolity Dz. U. z 2009r., Nr 1, poz. 7 z późn. zm.), art. 29 ust. 1 i ust 4 ustawy z dnia 29.08.1997r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002r. Nr 101poz. 926 z późn. zm.) zwraca się z prośbą o podanie poniższych danych dotyczących dłużnika alimentacyjnego Pana ........... zam. ...................
1. Datę początkową i końcową okresu odbywania kary przez skazanego,
2. Czy skazany jest lub był zatrudniony odpłatnie,
3. Czy istnieje możliwość zatrudnienia skazanego odpłatnie w trakcie odbywania kary,
4. W przypadku braku zatrudnienia przez w/w proszę o podanie przyczyny braku aktywizacji skazanego.
5. Stan zdrowia skazanego,
Zgodnie z art. 2 ust. 3 w/w ustawy o pomocy osobom uprawnionym do alimentów - dłużnikiem alimentacyjnym jest osoba zobowiązana do alimentów na podstawie tytułu wykonawczego, przeciwko której egzekucja okazała się bezskuteczna.
Powyższe informacje są nam niezbędne do dalszego prowadzenia postępowania wobec dłużnika alimentacyjnego.
zmieniła się ustawa o służbie więziennej i od sierpnia maja tam specjalny wzór. podałam go na forum funduszu. Na podany powyżej wzór pisma z którego również skorzystałam otzrymałam własnie informację , że mogę zapytania składac tylko i wyłącznie na specjalnym druku zgodnym z ich ustawą.
OŚWIADCZENIE O SYTUACJI DOCHODOWEJ I RODZINNEJ
(Uzupełnienie do wniosku o umorzenie*, odroczenie*, rozłożenie na raty* należności z tytułu świadczeń wypłaconych z funduszu alimentacyjnego osobie uprawnionej )
Ja, niżej podpisany…….............................................................................................................................
(imię i nazwisko)
1. Moja sytuacja rodzinna przedstawia się następująco:
- na moim utrzymaniu pozostają ……………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………..
(imię i nazwisko osoby pozostającej na utrzymaniu, data urodzenia, stan cywilny,
stopień pokrewieństwa)
2. Sytuacja dochodowa:
- pracuje / nie pracuje zawodowo *………………………………………………..........
(adres pracodawcy)
- pobieram rentę / emeryturę *…………………………………………………………..
(rodzaj i wysokość świadczenia)
- korzystam ze świadczeń pieniężnych z pomocy społecznej lub innej jednostki
organizacyjnej …......................................................................................................................................
(adres)
- jestem bezrobotny zarejestrowany / nie zarejestrowany * w Powiatowym Urzędzie
Pracy (dołączyć zaświadczenie z Urzędu Pracy)
…………………………………………………………………………………………
- prowadzę działalność gospodarczą…………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………
(rodzaj, siedziba, przeciętny miesięczny dochód z ostatnich 3 miesięcy)
- jestem rolnikiem ………………………………………………………………………
(powierzchnia gospodarstwa w ha przeliczeniowych)
3. Informacja o stanie zdrowia:
- niepełnosprawność ……………………………………………………………………
(rodzaj i stopień niepełnosprawności, termin ważności orzeczenia, dołączyć kopię orzeczenia)
- inne problemy zdrowotne
.......................................................................................................................................
…………………………………………………………………………………………
4. Inne dodatkowe informacje..............................................................................................
Oświadczam, że znana jest mi treść art. 233 § 1 Kodeksu karnego, zgodnie z którym kto, składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności do lat 3.
......................................,dnia...................... ..................................................................
(podpis osoby składającej oświadczenie)