WNIOSEK
o udostępnienie danych ze zbioru danych osobowych
1. Wniosek do:
2. Wnioskodawca:
3. Wskazanie zadania publicznego i podstawy prawnej jego realizacji przez podmiot ubiegający się o udostępnienie danych zgromadzonych w rejestrze, którego wykonanie wymaga udostępniania tych danych:
Na podstawie art. 6 ust. 1 lit. c i art. 6 ust. 3 lit. b Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE oraz art. 4 ust. 12 ustawy z dnia 16 czerwca 2024r. o bonie energetycznym oraz o zmianie niektórych ustaw w celu ograniczenia cen energii elektrycznej, gazu ziemnego i ciepła systemowego (Dz. U. z 2024r. poz. 859)
4. Wskazanie przeznaczenia dla udostępnionych danych:
do celów ustalenia uprawnień do wypłaty bonu energetycznego
5. Oznaczenie lub nazwa zbioru, z którego mają być udostępnione dane:
Pan/i ..............................ur. ..................r. PESEL: ............. zam. ......................; pobierająca świadczenie emerytalno -rentowe.
6. Zakres żądanych informacji ze zbioru:
Czy Pan/i .................................był/a uprawniony/a do dodatkowych świadczeń rocznych ("13" i "14") w 2023r.?
Proszę o podanie wysokości dodatkowych świadczeń rocznych netto ("13" i "14") w 2023r jak również wysokość składek zdrowotnych od dodatkowych świadczeń rocznych w 2023r.
1. wskazanie w jakiej wysokości netto i brutto Pan ........... w 2023 roku uzyskał dochód oddzielnie z tytułu:
- dodatkowego rocznego świadczenia pieniężnego dla emerytów i rencistów,
- kolejnego rocznego świadczenia pieniężnego dla emerytów i rencistów,
2. wskazanie czy kwota świadczeń dodatkowego rocznego świadczenia pieniężnego dla emerytów i rencistów oraz kolejnego rocznego świadczenia pieniężnego dla emerytów i rencistów została uwzględniona w informacji o dochodach wypłaconych z organów rentowych (PiT 40, PiT 11A) przekazanej do organu podatkowego za 2023 r.