SZKOLENIA

[AgnieszkaW]

Witam. Szpital zwrócił się z wnioskiem o objęcie ubezpieczeniem zdrowotnym pacjenta, który takowego nie posiadał (był w szpitalu jeden dzień, przyjęty w stanie nagłym, po czym uciekł ze szpitala). Facet na naszym terenie nie przebywa, rodzina nie wie gdzie jest, nie mają z nim kontaktu, w urzędzie skarbowym nie widnieje itd., wywiadu z oczywistych względów nie mozna przeprowadzić. Odpisaliśmy szpitalowi, że nie możemy objąć go ubezpieczeniem, bo nie możemy przeprowadzić wywiadu, a co za tym idzie ustalić jego sytuacji dochodowej. Szpital kolejnym pismem żąda objęcia go ubezpieczeniem zdrowotnym w trybie art 54 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej..... No i co teraz? Wydać jakąś decyzję? Przerzucać się pismami ze szpitalem?

[Ten z Łopieki]

Powinniście wydać taką decyzję na wniosek szpitala i nie przerzucać się pismami. Szpital ma prawo żądać wydania decyzji potwierdzającej prawo do bezpłatnych ŚOZ, nawet w przypadku zgonu pacjenta (sic!) i braku wywiadu, bo jest stroną w postępowaniu i ma interes prawny w tej sprawie - uzyskanie refundacji kosztów z NFZ. Potwierdzają to liczne przykłady z orzecznictwa. Nie możesz odmówić potwierdzenia prawa do świadczeń opieki zdrowotnej z powodów innych niż niespełnianie przez wnioskodawcę przesłanek ściśle określonych w art. 54 ust. 3 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz.U.2021.1285 j.t.), tzn. gdy wnioskodawca nie jest polskim obywatelem (z pewnymi wyjątkami) lub przekracza kryterium dochodowe, ew. gdy występuje dysproporcja pomiędzy dochodem, a sytuacją majątkową – ale musi być ona rażąca i odpowiednio udokumentowana. Zatem bezpodstawna będzie również odmowa potwierdzenia prawa do bezpłatnych świadczeń opieki zdrowotnej z powodu „braku kontaktu” i/lub niemożności przeprowadzenia wywiadu albo niemożności ustalenia jakichś danych. Z wyżej wymienionych względów – nie można też pozostawić tego wniosku bez rozpoznania.

[Ten z Łopieki]

Otóż szpital, który poniósł koszty leczenia, ma interes prawny w refundacji świadczeń i to nie pacjent jest w tym przypadku stroną postępowania, a właśnie szpital, który ze względu na powyższe żąda wydania przedmiotowej decyzji. (por. Wyrok WSA w Rzeszowie z dnia 12.02.2014 r., sygn.: SA/Rz 1144/13, publ. CBOSA). Mając bowiem na względzie art. 28 ustawy z dnia 14 czerwca 1960 r. Kodeks postępowania administracyjnego (Dz.U.2021.735 – j.t.) - stroną w sprawie jest każdy, czyjego interesu prawnego lub obowiązku dotyczy postępowanie albo kto żąda czynności organu ze względu na swój interes prawny lub obowiązek. Zgodnie z art. 54 ust. 1 i 4 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych(Dz.U.2021.1285 j.t.), decyzję potwierdzającą prawo do świadczeń opieki zdrowotnej wydaje wójt (burmistrz, prezydent) gminy właściwej ze względu na miejsce zamieszkania świadczeniobiorcy, (tu:) na wniosek świadczeniodawcy udzielającego świadczenia opieki zdrowotnej, złożony niezwłocznie po udzieleniu świadczenia. Zgodnie z art. 54 ust. 3 przedmiotowej ustawy, ww. decyzję wydaje się po: 1a) przedłożeniu przez świadczeniobiorcę, o którym mowa w ust. 1, dokumentów potwierdzających zamieszkiwanie na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej oraz dokumentów potwierdzających posiadanie obywatelstwa polskiego; 2) przeprowadzeniu rodzinnego wywiadu środowiskowego; 3) stwierdzeniu spełniania kryterium dochodowego, o którym mowa w art. 8 ustawy z dnia 12 marca 2004 r. o pomocy społecznej; 4) stwierdzeniu braku okoliczności, o której mowa w art. 12 ww. ustawy, w wyniku przeprowadzenia rodzinnego wywiadu środowiskowego.

[Ten z Łopieki]

Natomiast w sytuacji, gdy niemożliwym lub znacznie utrudnionym jest przeprowadzenie wymaganego w sprawie wywiadu środowiskowego, mało realne staje się ustalenie spełniania kryterium dochodowego czy warunku braku dysproporcji dochodu w stosunku do sytuacji materialnej. Jednak mając na względzie utrwalone w tym zakresie orzecznictwo, na organie mimo wszystko ciąży obowiązek dokonania niezbędnych ustaleń, a niemożność przeprowadzenia wywiadu środowiskowego nie może stanowić podstawy do odmowy potwierdzenia prawa do świadczeń zdrowotnych. (Tak: Wyrok WSA w Poznaniu z dnia 26.03.2014 r. sygn.: IV SA/Po 887/13; wyrok WSA w Krakowie z dnia 21.01.2009 r. sygn.: III SA/Kr 902/08, publ. CBOSA). Sądy Administracyjne wyrażają również pogląd, iż ten brak [wywiadu – przyp. mój], nie wyłącza obowiązku przeprowadzenia przez organ postępowania dowodowego w oparciu o wszelkie dostępne informacje oraz właściwą ich interpretację (Tak: m. in. WSA w Krakowie, w Wyroku z dnia 21.01.2009 r., sygn.:III SA/Kr 902/08, czy WSA w Warszawie w wyroku z dnia 24.03.2009 r., sygn.: VII SA/Wa 181/09, publ. CBOSA). Dlatego należy tu wykorzystać wszelkie dostępne źródła informacji: osobowe (np. rodzina, lokalne środowisko - sąsiedzi), nieosobowe – dane będące już w posiadaniu OPS lub możliwe do pozyskania z innych instytucji - (w tym narzędzia elektronicznej weryfikacji świadczeniobiorców), np. szpital, POZ, PUP, ZUS, PESEL. Chodzi po prostu o to tylko, żeby ustalić
(i udokumentować notatkami, wydrukami, pismami, oświadczeniami), że pan uciekinier (w czasie hospitalizacji) posiadał obywatelstwo polskie oraz miejsce zamieszkania na terenie RP (lub potwierdzić ostatnie miejsce zameldowania na pobyt stały w przypadku bezdomnego), nie był np. nigdzie zatrudniony ani zarejestrowany w PUP jako osoba bezrobotna, nie pobierał świadczeń z pomocy społecznej, z ZUS czy KRUS (to wyjdzie z weryfikacji w systemie POMOST – CBB, ZUS - składka, KRUS oraz oddzielnie z SEPI). Na podstawie tych ustaleń wystarczy stwierdzić, że świadczeniobiorca spełniał ustawowe kryterium dochodowe (skoro nie był ubezpieczony i nie pobierał świadczeń społecznych, to można z dużą dozą prawdopodobieństwa założyć taką tezę), a tym samym – trudno tu zarzucić również w tym przypadku dysproporcję w odniesieniu do jego sytuacji materialnej.

Mając więc na względzie powyższe - wystarczy już tylko potwierdzić decyzją przysługiwanie temu panu prawa do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych.