INFO W ZWIĄZKU Z ZDO - Świadczenia rodzinne

[carina]

Nazwa organu właściwego prowadzącego
postępowanie w sprawie świadczeń rodzinnych
Adres:


WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ZASIŁKU DLA OPIEKUNA

Część I
Dane osoby ubiegającej się o przyznanie prawa do zasiłku dla opiekuna:

Imię: Nazwisko:
Numer PESEL: Data urodzenia
Miejsce zamieszkania:
Miejscowość: Kod pocztowy Telefon:
Ulica: Nr domu Nr mieszkania

Wnoszę o wypłatę zasiłku dla opiekuna w związku z opieką nad:

………………………………………………………………………………………………………………….
(imię i nazwisko, stopień pokrewieństwa)

Data urodzenia ………………………………………………… numer PESEL: ………………………………………………
Obywatelstwo ……………………………………… Telefon ………………………………………………..
Miejsce zamieszkania: ………………………………………………………………........................................
Część II
Oświadczenie służące ustaleniu prawa do wypłaty zasiłku dla opiekuna
Oświadczam, że:
1. powyższe dane są prawdziwe,
2. spełniałem/am warunki do otrzymywania świadczenia pielęgnacyjnego określone w ustawie z dnia 28 listopada 2003 r. o świadczeniach rodzinnych (Dz. U. z 2006 r. Nr 139, poz. 992, z późn. zm.) w brzmieniu obowiązującym w dniu 31 grudnia 2012 r.
3. decyzja o przyznaniu świadczenia pielęgnacyjnego wygasła z mocy prawa na podstawie art. 11 ust.3 ustawy z dnia 7 grudnia 2012 r. o zmianie ustawy o świadczeniach rodzinnych oraz niektórych innych ustaw (Dz. U. z 2012 r. poz. 1548) z dniem 1 lipca 2013 r.
4. od 1 lipca 2013 roku do dnia złożenia wniosku:
a) podejmowałem(am)/nie podejmowałem(am)* pracę zarobkową, staż, umowę zlecenia, umowę o dzieło, nie prowadzę działalności gospodarczej,
b) sprawowałem osobistą opiekę nad w/w osobą
c) nie nabyłem prawa do emerytury, renty,
d) nie nastąpiły/nastąpiły* inne zmiany mające wpływ na przyznanie zasiłku dla opiekuna.
jakie zmiany ………………………………………………………………………………..

Oświadczam, że jestem świadomy/świadoma odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia.

…………………………………………….. ……………………………………………………….
(miejscowość, data) (podpis osoby ubiegającej się składającej oświadczenie)

*) niepotrzebne skreślić

Wnioskuje o następujący sposób realizacji przyznanego świadczenia

Przelewem we wskazanym banku
Numer konta ……………………………………………………………………………………………………………………

Gotówką we wskazanym banku …………………………………………………………………………………


……………………………………………..
(data) (podpis osoby ubiegającej się)

Pouczenie

Zasiłek dla opiekuna przysługuje osobie, jeżeli decyzja o przyznaniu jej prawa do świadczenia pielęgnacyjnego wygasła z mocy prawa na podstawie art. 11 ust. 3 ustawy z dnia 7 grudnia 2012 r. o zmianie ustawy o świadczeniach rodzinnych oraz niektórych innych ustaw (Dz. U. poz. 1548 oraz z 2013 r. poz. 1557) z dniem 1 lipca 2013 r.

Zasiłek dla opiekuna przysługuje jeżeli:
1) za okresy od dnia 1 lipca 2013 r. do dnia poprzedzającego dzień wejścia w życie ustawy,
w których osoba spełniała warunki do otrzymania świadczenia pielęgnacyjnego określone w ustawie o świadczeniach w brzmieniu obowiązującym w dniu 31 grudnia 2012 r. (wraz z odsetkami),
2) od dnia wejścia w życie ustawy, jeżeli osoba spełnia warunki do otrzymania świadczenia pielęgnacyjnego określone w ustawie z dnia 28 listopada 2003 r. o świadczeniach rodzinnych w brzmieniu obowiązującym w dniu 31 grudnia 2012 r.
Zasiłek dla opiekuna nie będzie przysługiwał za okresy, w których
(a) osobie ubiegającej się o zasiłek dla opiekuna zostało ustalone prawo do specjalnego zasiłku opiekuńczego lub świadczenia pielęgnacyjnego lub
(b) na osobę wymagającą opieki innej osobie zostało ustalone prawo do specjalnego zasiłku opiekuńczego lub świadczenia pielęgnacyjnego.

W przypadku zmian mających wpływ na prawo do zasiłku dla opiekuna, w szczególności zaistnienia okoliczności wymienionych powyżej, osoba ubiegająca się jest zobowiązana niezwłocznie powiadomić o tych zmianach podmiot realizujący świadczenia rodzinne.
Niepoinformowanie organu właściwego prowadzącego postępowanie w sprawie świadczeń rodzinnych o zmianach, o których mowa powyżej, może skutkować powstaniem nienależnie pobranych świadczeń rodzinnych, a w konsekwencji – koniecznością ich zwrotu.


Oświadczam, że zapoznałam/zapoznałem się z powyższym pouczeniem.

.................................................................................................................
(miejscowość, data i podpis osoby składającej)

i czekam na uwagi zawsze można coś poprawić i dopisać

[heiland]

Toż się ~carina napracowała, dziękujemy

[ilona111]

napewno trzeba bedzie dorzuć pare punktów do tego twojego wniosku
ja jutro sobie nad nim posiedze potem wrzuce swoja propozycje

[Iwona S]

Nazwa organu właściwego prowadzącego
postępowanie w sprawie świadczeń rodzinnych


Adres


WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ZASIŁKU DLA OPIEKUNA

Część I.
Dane osoby ubiegającej się:
Imię:

Nazwisko:
Numer PESEL:
Seria i numer dowodu osobistego:
Obywatelstwo:
Telefon:
Miejsce zamieszkania:
Miejscowość:
Kod pocztowy:
Ulica
Nr domu: Nr mieszkania:


Wnoszę o przyznanie zasiłku dla opiekuna w związku z opieką nad:

....................................................................................................................................................
( imię i nazwisko )

Data urodzenia: ..............................................numer PESEL:......................................................
Obywatelstwo:...................................................
Miejsce zamieszkania:..................................................................................................................
Telefon:..............................................................
Część II
Oświadczam, że:
a) powyższe dane są prawdziwe,
b) zapoznałam/zapoznałem się z warunkami uprawniającymi do zasiłku dla opiekuna,
c) nie mam ustalonego prawa do emerytury, renty, renty rodzinnej z tytułu śmierci małżonka przyznanej w przypadku zbiegu prawa do renty rodzinnej i innego świadczenia emerytalno–rentowego, renty socjalnej, zasiłku stałego, nauczycielskiego świadczenia kompensacyjnego, zasiłku przedemerytalnego i świadczenia przedemerytalnego,
d) nie mam ustalonego prawa do świadczenia pielęgnacyjnego i specjalnego zasiłku opiekuńczego,
e) osoba wymagająca opieki:
- nie pozostaje w związku małżeńskim, lub współmałżonek legitymuje się orzeczeniem o znacznym stopniu niepełnosprawności,
- nie została umieszczona w rodzinie zastępczej, z wyjątkiem rodziny zastępczej spokrewnionej, rodzinnym domu dziecka albo, w związku z koniecznością kształcenia, rewalidacji lub rehabilitacji, w placówce zapewniającej całodobową opiekę, w tym w specjalnym ośrodku szkolno-wychowawczym, z wyjątkiem podmiotu wykonującego działalność leczniczą, lub nie korzysta w niej z całodobowej opieki przez więcej niż 5 dni w tygodniu,
f) na osobę wymagającą opieki inna osoba nie ma ustalonego prawa do wcześniejszej emerytury,
g) członek rodziny osoby sprawującej opiekę nie ma ustalonego prawa do dodatku do zasiłku rodzinnego, o którym mowa w art. 10 ustawy, specjalnego zasiłku opiekuńczego i świadczenia pielęgnacyjnego,
h) na osobę wymagającą opieki nie jest ustalone prawo do dodatku do zasiłku rodzinnego, o którym mowa w art. 10 ustawy, prawo do specjalnego zasiłku opiekuńczego i prawo świadczenia pielęgnacyjnego,
i) na osobę wymagającą opieki inna osoba nie jest uprawniona za granicą do świadczenia na pokrycie wydatków związanych z opieką, lub przepisy o koordynacji systemów zabezpieczenia społecznego lub dwustronne umowy o zabezpieczeniu społecznym stanowią, że przysługujące za granicą świadczenie na pokrycie wydatków związanych z opieką nie wyłącza prawa do takiego świadczenia na podstawie ustawy,
j) nie jestem zatrudniony/zatrudniona ani nie wykonuję innej pracy zarobkowej (przez zatrudnienie lub wykonywanie innej pracy zarobkowej rozumie się: wykonywanie pracy na podstawie stosunku pracy, stosunku służbowego, umowy o pracę nakładczą oraz wykonywanie pracy lub świadczenie usług na podstawie umowy agencyjnej, umowy zlecenia, umowy o dzieło albo w okresie członkostwa w rolniczej spółdzielni produkcyjnej, spółdzielni kółek rolniczych lub spółdzielni usług rolniczych, a także prowadzenie pozarolniczej działalności gospodarczej).
….........................................................
(data, podpis osoby ubiegającej się)

1) Oświadczenie dotyczące ustalenia prawa do zasiłku dla opiekuna dla osoby, na której zgodnie z przepisami ustawy z dnia 25 lutego 1964 r. – Kodeks rodzinny i opiekuńczy (Dz. U. z 2012 r. poz. 788) ciąży obowiązek alimentacyjny, innej niż osoba spokrewniona w pierwszym stopniu, opiekun faktyczny dziecka lub osoba będąca rodziną zastępczą spokrewnioną, w rozumieniu ustawy z dnia 9 czerwca 2011 r. o wspieraniu rodziny i systemie pieczy zastępczej (Dz. U. Nr 149, poz. 887 i Nr 288, poz. 1690 oraz z 2012 r. poz. 579)

Oświadczam, że:
- rodzice osoby wymagającej opieki nie żyją, zostali pozbawieni praw rodzicielskich, są małoletni lub legitymują się orzeczeniem o znacznym stopniu niepełnosprawności,
- nie ma innych osób spokrewnionych w pierwszym stopniu z osobą wymagającą opieki, są małoletnie lub legitymują się orzeczeniem o znacznym stopniu niepełnosprawności oraz
- nie ma opiekuna faktycznego dziecka wymagającego opieki ani osoby będącej rodziną zastępczą spokrewnioną dla dziecka wymagającego opieki, w rozumieniu ustawy z dnia 9 czerwca 2011 r. o wspieraniu rodziny i systemie pieczy zastępczej lub legitymują się orzeczeniem o znacznym stopniu niepełnosprawności.

..........................................................
(data, podpis osoby ubiegającej się)
W przypadku zmian mających wpływ na prawo do zasiłku dla opiekuna w szczególności zaistnienia okoliczności wymienionych powyżej, osoba ubiegająca się jest zobowiązana niezwłocznie powiadomić o tych zmianach podmiot realizujący świadczenia rodzinne.
Niepoinformowanie organu właściwego prowadzącego postępowanie w sprawie świadczeń rodzinnych o zmianach, o których mowa powyżej, może skutkować powstaniem nienależnie pobranych świadczeń rodzinnych, a w konsekwencji – koniecznością ich zwrotu.

..........................................................
(data, podpis osoby ubiegającej się)
Do wniosku dołączam następujące dokumenty:
1) ................................................................
2) ................................................................
3) ................................................................
4) ................................................................


Oświadczam, że jestem świadomy/świadoma odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia.

……………….......………...... ………………..................……………………………………...
(miejscowość, data) (podpis osoby ubiegającej się składającej oświadczenie)





Pouczenie
1. Zasiłek dla opiekuna przysługuje osobie, jeżeli decyzja o przyznaniu jej prawa do świadczenia pielęgnacyjnego wygasła z mocy prawa na podstawie art. 11 ust. 3 ustawy z dnia 7 grudnia 2012 r. o zmianie ustawy o świadczeniach rodzinnych oraz niektórych innych ustaw (Dz. U. poz. 1548 oraz z 2013 r. poz. 1557) z dniem 1 lipca 2013 r.
2. Zasiłek dla opiekuna przysługuje:
1) za okresy od dnia 1 lipca 2013 r. do dnia poprzedzającego dzień wejścia w życie ustawy, w których osoba spełniała warunki do otrzymania świadczenia pielęgnacyjnego określone w ustawie z dnia 28 listopada 2003 r. o świadczeniach rodzinnych (Dz. U. z 2006 r. Nr 139, poz. 992, z późn. zm)) w brzmieniu obowiązującym w dniu 31 grudnia 2012 r.;
2) od dnia wejścia w życie ustawy, jeżeli osoba spełnia warunki do otrzymania świadczenia pielęgnacyjnego określone w ustawie z dnia 28 listopada 2003 r. o świadczeniach rodzinnych w brzmieniu obowiązującym w dniu 31 grudnia 2012 r.
3. Zasiłek dla opiekuna za okresy, o których mowa w ust. 2 pkt 1, przysługuje wraz z odsetkami ustalonymi w wysokości odsetek ustawowych, określonej przepisami prawa cywilnego.
4. Odsetki, o których mowa w ust. 3, przysługują do dnia wejścia w życie ustawy.
5. Zasiłek dla opiekuna nie przysługuje za okresy, w których:
1) osobie ubiegającej się o zasiłek dla opiekuna zostało ustalone prawo do specjalnego zasiłku opiekuńczego lub świadczenia pielęgnacyjnego lub
2) na osobę wymagającą opieki innej osobie zostało ustalone prawo do specjalnego zasiłku opiekuńczego lub świadczenia pielęgnacyjnego.
6. Zarejestrowanie w powiatowym urzędzie pracy jako osoba poszukująca pracy lub posiadanie statusu bezrobotnego nie ma wpływu na uprawnienie do zasiłku dla opiekuna w okresie od dnia 1 lipca 2013 r. do dnia złożenia wniosku o ustalenie zasiłku dla opiekuna.
W przypadku, gdy o zasiłek dla opiekuna ubiegają się rolnicy, małżonkowie rolników lub domownicy, w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 20 grudnia 1990 r. o ubezpieczeniu społecznym rolników (Dz. U. z 2013 r. poz. 1403, 1623 i 1650) świadczenie to przysługuje odpowiednio:
1) rolnikom w przypadku zaprzestania prowadzenia przez nich gospodarstwa rolnego;
2) małżonkom rolników lub domownikom w przypadku zaprzestania prowadzenia przez nich gospodarstwa rolnego albo wykonywania przez nich pracy w gospodarstwie rolnym.
2. Zaprzestanie prowadzenia gospodarstwa rolnego lub zaprzestanie wykonywania pracy w gospodarstwie rolnym, o których mowa w ust. 1, potwierdza się stosownym oświadczeniem złożonym pod rygorem odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań. Składający oświadczenie jest obowiązany do zawarcia w nim klauzuli następującej treści: „Jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia.”. Klauzula ta zastępuje pouczenie organu o odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań. Zasiłek dla opiekuna przysługuje w wysokości 520 zł miesięcznie.
Prawo do zasiłku dla opiekuna ustala się na czas nieokreślony, chyba że orzeczenie o niepełnosprawności lub orzeczenie o stopniu niepełnosprawności zostało wydane na czas określony. W przypadku wydania orzeczenia o niepełnosprawności lub orzeczenia o stopniu niepełnosprawności na czas określony prawo do zasiłku dla opiekuna ustala się do ostatniego dnia miesiąca, w którym upływa termin ważności orzeczenia. W przypadku upływu terminu, na który została wydana decyzja, w związku z utratą ważności orzeczenia o niepełnosprawności lub orzeczenia o stopniu niepełnosprawności, prawo do zasiłku dla opiekuna, w związku z uzyskaniem nowego orzeczenia, ustala się na wniosek. W przypadku, o którym mowa w ust. 2, prawo do zasiłku dla opiekuna przysługuje, jeżeli wniosek o ustalenie prawa do zasiłku dla opiekuna został złożony w okresie 3 miesięcy, licząc od dnia wydania orzeczenia o niepełnosprawności lub orzeczenia o stopniu niepełnosprawności. W przypadku, o którym mowa w ust. 3, prawo do zasiłku dla opiekuna ustala się, począwszy od miesiąca, w którym złożono wniosek o ustalenie niepełnosprawności lub stopnia niepełnosprawności.


……………….......………...... ………………..................……………………………………...
(miejscowość, data) (podpis osoby ubiegającej się składającej oświadczenie)

[Iwona S]

ja mam coś takiego

[anetag]

no dobrze a gdzie w tych wnioskach macie pkt czy osoba chce zaległy zasiłek czy bieżący czy tez oba? Bo takiego punktu nie widzę

[mok]

Carina ...To może jeszcze ten wniosek opracowany dałabyś do wglądu ?

Tak sie akurat składa ze to co wrzuciła Carina kilka dni temu było wrzucone tu przeze mnie i nikt nawet nie napisał czy jest to zrobione prawidłowo chociaz bardzo mi zależało tylko wiekszość skopiowała, a tak sie składa ze w swiadczeniach pracuje 1,5 miesiąca....i sprawdzic wypadałoby bo to mogły byc zwykłe bzdury a nie przekopiowac co do przecinka nawet spacje zostały miedzy wontkami takie jak zrobione przeze mnie. Żenada.

[mok]

wniosek na zdo tez skopiowany z wczesniejszych wpisów tak jak moja ifo. dla opiekunów o zdo. wiecej na to forum ni wejde.

[carina]

informacje skopiowałam, odpowiadała mi że nie jest za obszerna bo nie lubię zbyt obszernych ani wniosków ani inforamcji ale wniosek to juz jest mój wytwór i dzięki Ci mok za taką informację jaką wrzuciłaś

[Dorota..]

Tak naprawdę to ja też wrzuciłam wniosek na zasiłek dla opiekuna i inne osoby go modyfikowały, ale chyba o to chodzi. Jak nie macie ochoty dzielić sie z innymi to w ogóle nie wrzucajcie swoich propozycji.

Myślałam, że to forum jest po to, aby dzielić się z innymi i pomagać sobie nawzajem )